一、定义
喉部以下气管、支气管或肺组织出血经口腔咯出称咯血。
二、病因
项目
疾病
气管、支气管疾病
1．炎症
．支气管扩张症
3．肿瘤
肺部疾病
1．新生儿肺出血：寒冷刺激、严重窒息、低体重儿、肺透明膜病、感染、羊水吸入、先天性心脏病等可能与发病有关
．肺炎：包括细菌性肺炎（常见病原菌有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、肺炎双球菌及肺炎杆菌、支原体肺炎等）、病毒性肺炎（常见病原有流感病毒、鹦鹉热病毒等）、霉菌性肺炎（常见病原有白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌等）
3．肺结核：咯血与肺结核病变的类型有关，年长儿患成人型肺结核（干酪型、渗出型、空洞型等）时可发生咯血
4．肺部寄生虫感染：肺型肺吸虫病、肺孢囊虫病、肺血吸虫病、肺阿米巴病、蛔虫病、钩虫病、丝虫病等均可引起咯血
5．肺脓肿
6．肺部非感染性疾病：如特发性肺含铁血黄素沉着症、肺弥散性间质性纤维化、肺部肿瘤、囊性纤维变、先天性胸内囊肿（先天性支气管源性肺囊肿、肺泡源性肺囊肿，可分为肺隔离症、先天性大叶气肿；纵隔胃源性囊肿）、肺出血一肾炎综合征、肺泡蛋白沉积症
项目
疾病
心血管、肺循环病变
1．肺淤血：二尖瓣狭窄致充血性左心衰是肺淤血最常见的原因，其较常见的病因有风湿热、二尖瓣炎、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、先天性二尖瓣狭窄、左房黏液瘤、黏多糖病I型
．肺动脉高压：原发性肺动脉高压、肺部高动力循环、左向右分流型先天性心脏病、先天性肺动静脉瘘等。缺氧、呼吸性酸中毒等引起肺血管痉挛致肺动脉高压。二尖瓣病变、主动脉瓣狭窄、心包积液等引起肺微血管和肺静脉高压，最终能形成肺动脉高压
3．肺栓塞：造成肺栓塞的栓子有血栓、空气、赘生物、转移性癌瘤及微生物
4．肺动静脉瘘
伴全身出血倾向的疾病
1．新生儿自然出血症
．血液病：血小板减少性紫癜、血友病、白血病、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血
3．急性传染病：钩端螺旋体病出血性肺炎型、流行性出血热、肺型鼠疫、肺型炭疽病
4．肾脏病：急性、慢性肾功能衰竭；溶血性尿毒症综合征
5．结缔组织病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白塞氏病
物理、化学因素刺激
放射性肺炎、异物吸入、胸部外伤、化学物质如铍、氯、碳酸
三、临床表现
1．咳嗽排出物为血性，咯血为泡沫状、血丝、铁锈样或鲜血块来自呼吸道。
．注意事项注意其间接出血指征，如面色苍白、乏力、脉弱而速，血压下降等及X线影像学检查。
3．分度
分度
内容
I度
痰中带血，失血量少于有效循环量的5%，外周血红细胞计数及血红蛋白值无明显变化
Ⅱ度
失血量为有效循环量的5%-10%，外周血红细胞计数及血红蛋白值较出血前降低10%-0%
Ⅲ度
大口咯血，口鼻喷血，失血量大于有效循环血量的15%，血压下降，外周血红细胞计数及血红蛋白值较出血前降低0%以上
四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
1．痰
(l)红、褐血色痰提示含有血液。
()化脓性疾病的痰呈黏脓性、混血。
(3)抗酸染色涂片查结核杆菌。
(4)普鲁士蓝染色查含铁血黄素细胞。
．血常规
(1)嗜酸细胞增高提示过敏性疾病和寄生虫感染。
()血红蛋白和红细胞计数，可了解贫血，从而推测出血程度。
(3)出血、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等有助于诊断出血性疾病。
3．影像学检查如胸部X线检查、CT、MRI。
4．放射性同位素肺灌注扫描有助于对肺动脉栓塞、原因不明的肺动脉高压、肺肿瘤压迫血管作出判断及疗效观察。
5．超声有助诊断肺浅表肿瘤、脓肿或囊肿、较大的纵隔肿瘤。
6．肺活组织检查通过肺穿刺、胸腔镜或手术切开取肺组织作病理检查，某些疑难病例如弥漫性间质性肺纤维化、肺泡蛋白沉积症须作肺活组织检查才能确诊。
（二）鉴别诊断
1．支气管扩张症
(1)有咳嗽迁延不愈的病史。
()咳嗽常与变换体位有关，咳痰量多，常伴不规则发热，约40%患儿有不同程度的咯血。
(3)部分有杵状指、趾。
(4)胸部X线片呈单侧或双侧下肺纹理增粗、紊乱，呈蜂窝状小透明区。
(5)高分辨CT可用于支气管扩张的诊断。
(6)支气管镜检查可以明确支气管扩张的部位、程度。
．肺炎
分类
特点
肺泡性肺炎（大叶性肺炎）
①致病菌以肺炎双球菌最多见，其他细菌有葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌
②典型病例有发热、咳嗽、胸痛、咯黏液痰或典型的铁锈色痰
③金黄色葡萄球菌和克雷伯杆菌所致的肺泡性肺炎为坏死性肺炎，可形成空洞，一旦损伤血管可出现程度不等的咯血
支气管肺炎
①由多种细菌、病毒或肺炎支原体引起
②主要症状为发热、咳嗽、喘憋、咳痰，偶见痰中带血
③体检可有呼吸音稍减低，可听到湿啰音
④X线胸片表现为沿病变部位肺纹理呈不规则的小片状或斑点状边缘模糊之阴影
肺部真菌病
①因长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂，患恶性肿瘤、迁延不愈的婴幼儿肺炎患者出现发热、咳嗽、咯胶胨样黏脓性或脓血痰时应高度怀疑继发肺部真菌病
②患者往往伴有鹅口疮
③肺部体征与其他肺炎相似
④经痰或血液培养出真菌是诊断的关键
3．肺结核
(l)起病缓慢，除结核中毒症状外，有发热、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血。
()肺部体征不明显常与肺内病变程度不成比例，仅在病灶范围广泛或存在空洞时，出现相应体征。
(3)询问卡介苗接种史、结核接触史对诊断有帮助。
(4)痰液涂片查抗酸杆菌，痰液或胃液送结核菌培养对确诊极重要。
(5)结核菌素反应阳性表明机体已受感染（包括自然感染、人工感染）。
(6)X线胸片诊断肺结核必须结合临床分析。
4．肺脓肿
(l)起病急，热型不定，咳黏痰、脓痰或血痰，甚至大咯血，病程l—周后，脓肿可能破溃入呼吸道，脓痰量突然增加，全身感染中毒症状减轻。
()急性期未能及时控制，迁延三月以上则形成慢性肺脓肿。
(3)肺脓肿形成后局部呈实变征，脓排出后叩诊呈空瓮音。
(4)纤维支气管镜检查、肺活检、分泌物的细菌学检查、肿瘤细胞检查有助于与结核及肿瘤等相鉴别。
5．特发性肺含铁血黄素沉着症
(l)以小儿为主。
()大多在3-5岁发病，以复发性或慢性咳嗽、咯血、气促、喘鸣，同时伴有明显贫血为主要特征。
(3)患儿表现面色苍白，约50%病例有肝脾肿大。
(4)咯血是本病最具诊断价值的症状。
(5)痰或胃液中查见含铁血黄素细胞是诊断的主要依据。
(6)胸部X线表现随病情而变化。
(7)急性期需与肺水肿、支气管炎、大叶性肺炎或粟粒性肺结核等相鉴别。
(8)肺穿刺能明确诊断。
6．肺出血-肾炎综合征
(l)小儿少见。
()四大症状是咯血、肺浸润、低色素贫血、肾小球肾炎伴肾功能不全。
(3)X线胸片弥漫絮状阴影，提示肺出血。
(4)血常规示低色素贫血，尿常规异常，肾功能进行性恶化。
(5)血抗肾小球基底膜抗体(+)。
7．肺栓塞
(l)仅有半数病例出现症状，能于生前作出诊断的仅占有症状病例的l/3。
()轻症患者可无症状，重者猝死。
(3)典型病例在先天性心脏病、创伤、血栓性静脉炎后突然胸痛、胸闷、持续性咳嗽、哮鸣、呼吸困难、咯血及发热，疲乏、出现不能解释的缺氧症状。
(4)胸部X线呈单侧横膈抬高，肺部楔形浸润或实变，肺动脉干增粗，可有胸水，约IO%患者心影增大。
(5)肺CT可观察到胸壁、顶向肺门的楔状阴影。
(6)肺灌注扫描有诊断价值。
8．肺动静脉瘘
(1)先天性肺血管畸形。
()瘘大或多发引起大量分流，可出现发绀、杵状指、气短、乏力、咯血、继发性贫血或继发性红细胞增多症。
(3)X线胸片于肺门或周围肺野可见到与肺门血管相连接的网状阴影，密度均匀、轮廓整齐、分界清楚。
(4)肺动脉造影对诊断无症状的小瘘、判断是否多发及部位有重要意义。
9．异物吸入
(l)胸透见纵隔摆动，心影反常大小。
()异物阻塞支气管时，可形成肺不张。
(3)表现慢性咳嗽、咯血伴阵发性喘憋。
五、治疗
1．对症治疗
(l)Ⅰ度咯血无需特殊处理。
()Ⅱ度以上咯血应作紧急处理。
(3)患者体位宜取半卧位，避免咯出血液阻塞气道。
(4)发生大咯血时，速将患者置头低足高位，轻拍背部并清除口腔血块，使血易于咯出并应积极采取吸痰措施。
(5)镇静：一般给苯巴比妥，剧烈咳嗽时可给喷托维林、慎用可待因。
(6)止血：Ⅰ、Ⅱ度咯血可用卡巴克洛、酚磺乙胺、维生素K、巴曲酶等止血药物，Ⅲ度大咯血患者宜用垂体后叶索静脉滴注。
(7)保持呼吸道通畅，以解除呼吸道阻塞。
(8)手术止血包括支气管镜下直接止血。
(9)输血：用于大量咯血的患者，纠正失血所致低血容量，同时治疗贫血。
．病因治疗
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