烟曲霉（Aspergillusfumigatus）是自然界广泛存在的腐生真菌，也是重要的机会致病菌。随着免疫受损人群的增多，在曲霉所引起的系统性感染曲霉病（aspergillosis）中，90%是由烟曲霉引起的，同时烟曲霉还能引起一种特殊的变应性肺部疾病-变应性支气管肺曲霉病（ABPA），该病治疗并不复杂，但因该病比较少见且症状与多种肺部感染类似，临床上常被漏诊或者误诊。
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生物学特征
烟曲霉生长较快，培养为暗绿色菌落，分生孢子头呈短柱型，梗光滑，带绿色，近顶端膨大形成倒立烧瓶状顶囊，顶囊有单层小梗。主要存在于谷物、污染的食品、土壤和霉腐物中，是引起人曲霉病的重要病原菌。其致病力强，可寄生于肺内，发生肺结核样症状，是肺曲霉病的主要病原菌。
烟曲霉结构图
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临床现状
烟曲霉临床感染较为复杂，涉及全身多个部位，仅肺部感染，除经典的肺曲霉球、侵袭式肺曲霉病（IPA）、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）外，年《中华结核和呼吸杂志》还就混合型肺曲霉病（MTPA）和肺曲霉病重叠综合症等进行过讨论。
年鉴于ABPA病例报道不断增多，临床症状多样化，诊断标准不一致等原因，以沈华浩为组长，钟南山院士为顾问的专家团队发表了《变应性支气管肺曲霉病诊断专家共识》，在提出诊断标准的同时文末强调目前诊断标准均缺乏诊断性研究证据的支持。
因此，如何快速确诊烟曲霉感染具有重要的意义。
Case1：烟曲霉引起的自溃性脓胸
doi:10./bcr--
患者女性，58岁，因右胸壁疼痛及皮疹2个月来院就诊。此前接受了经验性的蜂窝组织炎抗生素治疗一个星期，但疼痛加剧，皮疹变成了瘘管，并有脓性分泌物。病人入院时主诉全身无力，夜热，咳嗽，咳痰和劳力性呼吸困难。
病人的病史包括肺结核，并在30年前完全康复。22年前，她被诊断为右侧乳腺癌，接受了乳腺癌改良根治术和辅助放化疗。13年前肺结核复发。患者服用抗结核药物6个月后，连续的痰抗酸杆菌(AFB)染色结果为阴性。
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鉴别诊断
因结核分枝杆菌是肺脓肿的常见病因且患者复发过肺结核，因此初步诊断为肺结核，用外周血和胸膜液进行了培养，并用抗结核药物（包括异烟肼，利福平，乙胺丁醇和吡嗪酰胺）与静脉内哌拉西林/他唑巴坦联合治疗一周以上。尽管接受了抗细菌感染和结核病治疗，但患者在治疗期间呼吸困难，咳嗽，发烧和心动过速加重。培养研究的结果显示细菌和结核均为阴性。
因此，我们考虑为不常见的病原体，认为存在真菌感染的可能性。进行了血清曲霉菌抗原(半乳甘露聚糖)试验，半乳甘露聚糖滴度为5.03，结果为阳性。同时胸膜液体的真菌培养显示为烟曲霉，静脉注射两性霉素B并对胸壁软组织进行了三次活检，活检标本的过碘酸希夫反应染色和哥氏亚甲胺银染色显示大量真菌菌丝，形态与烟曲霉一致。
(A)大量菌丝，过碘酸希夫反应染色(PAS)×。(B)大量菌丝，哥氏亚甲胺银染色(GMS)×。(C)肋间肌侵入，GMS×。(D)软组织浸润坏死，GMS×
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治疗方案
使用两性霉素b后的第3天，由于急性肾损伤，我们用脂质体两性霉素B替代药物，并持续治疗5天。组织确诊后，我们开始给病人注射伏立康唑。连续抗真菌药物治疗可改善呼吸困难和发热，血清CRP从25.8mg/dL降至1.98mg/dL。然而，随诊CT仍显示右侧血胸及胸壁有持续的活动性炎症。因此，计划5周后进行Eloesser手术，在胸壁建立一个相对永久性的引流口。第二、三、四根肋骨部分切除至胸肋交界。手术视野中，右肺被厚皮覆盖，胸膜腔内充满坏死组织。在不伤及肺的情况下，仔细地清除所有坏死组织，并在右上缘和右外侧缘制作了一个肌皮瓣。
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结果与跟进
胸部CT随访显示，清除了液体，在Eloesser手术后右肺实质完全性不张，并且曲霉菌病没有新的肺部病变，患者在门诊部接受伏立康唑治疗12个月，无必要脓胸复发，无任何重大不良事件。
（A）随访胸部CT显示多处淋巴结肿大无变化。（B）患者仍然具有右肺肺不张，但是前胸壁低衰减病变的程度降低了。（C）右下叶的通气和实质巩固得到改善。
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病例讨论
烟曲霉临床感染复杂多样，该病例的胸膜曲霉菌病为较为罕见的病例，与肺曲霉病有一定的区别。这种情况被定义为通过实质性炎症直接感染曲霉菌而引起的胸膜或胸膜间隙受累，对该类感染的病例回顾显示了引起胸膜曲菌病的几个易感因素：既往肺结核，支气管胸膜瘘，开放或闭合胸膜器械和肺切除术。该例患者有肺结核病史，无支气管胸膜瘘或肺部侵入性治疗。
该例病例在起初被先后误认为蜂窝组织炎和肺结核，无法快速的确定真正的病原体，文章明确提到烟曲霉具有引起脓胸和自溃性脓胸以及实质性侵袭性曲霉病的潜力，在评估自溃性脓胸患者中曲霉菌感染之前，医生不应该排除真菌感染。因此，如何快速准确的精准识别烟曲霉对治疗十分重要。
Case2：锐明微?助力确诊烟曲霉
该病例详细情况：《锐探案：发霉物品当远离，mNGS助力揪出曲霉菌》
患者女，50岁，4天前进食海鲜后半小时出现右侧胸痛，呈钝痛，体位改变或深呼吸症状加重，伴咳嗽咳痰，黄脓痰为主，偶有棕色痰，量多，体温最高38.4℃（腋温），门诊予莫西沙星0.4gqd静滴抗炎治疗，次日体温恢复正常，胸痛症状缓解，4月27日来院就诊，以社区获得性肺炎收住入院。病程中，患者无明显咯血，无胸闷，无呼吸困难等情况。
年1月有类似发作，当时表现为右侧胸痛，伴发热，正规抗感染治疗2周后复查CT示病灶变化不明显，医院行超声支气管镜活检示炎性坏死组织（具体报告未见），年4月复查CT示右上肺病灶较前减小，7月复查CT示右上肺病灶消失。
患者自诉春天容易发生过敏，有皮肤瘙痒，咳嗽喘息等症状，可自行缓解，具体过敏原不详，因可自行缓解，患者未予以就诊。
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鉴别诊断
（1）门诊检查（.4.25）：胸部CT示两肺上叶局部支扩伴感染，右肺下叶磨玻璃影，右肺上叶及右肺下叶团块影。
.4.25肺部CT表现
病毒学检查：甲流、乙流，呼吸道合胞病毒抗原，肺炎支原体抗原，腺病毒抗原（-）。
（2）入院后检查：
支气管镜：右侧基底段前段可见局部黄色分泌物较多，该处进行灌洗。送mNGS，常规培养。
吸入物和食物性过敏原：狗上皮阴性，猫毛阴性，蟑螂阴性，尘螨组合1（屋尘螨/粉尘螨）强阳性，艾蒿阴性，屋尘弱阳性，树组合2（柳树/杨树/榆树）阴性，普通豚草阴性，CCD标记物阴性，虾阴性，羊肉/羊羔肉阴性，海鱼组合1（鳕鱼/龙虾/扇贝）阴性，牛肉阴性，蟹阴性，花生阴性，牛奶阴性，黄豆阴性，律草阴性，霉菌组合1（点青霉/分枝孢霉/烟曲霉/交链孢霉阳性，鸡蛋白阴性。
GM试验，真菌D葡聚糖：阴性；痰涂片（合格痰）：找到革兰阴性球菌，找到革兰阴性杆菌，找到革兰阳性球菌，荧光染色未找到真菌；T-spot：（-）。
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锐明微?助力确诊
肺泡灌洗液mNGS检测：检出烟曲霉（序列数20，相对丰度90.91%）
痰培养：烟曲霉复合群
烟曲霉菌落（沙保弱平板）
追问病史：患者原来家住在城隍庙的老房子，原来很潮湿阴暗，后来20几岁就搬家了，之后环境好转。年患者搬过一次家，有可能接触发霉的东西。
年和年影像学结果比较：
.2.26（上四张图片），.4.25（下四张图片）
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最终诊断及治疗
诊断结果：变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）
诊断标准（主要和次要诊断各符合2条就可诊断）
主要标准：
1）支气管阻塞症状发作（哮喘）
2）外周血嗜酸性粒细胞增多
3）曲霉变应原速发性皮肤试验阳性
4）血清曲霉变应原沉淀抗体阳性
5）血清总IgE浓度增高
6）肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影
7）中央型支气管扩张
次要诊断：
1）痰涂片或培养反复找到曲霉
2）咳出棕色粘液栓的病史
3）血清曲霉特异性IgE抗体增高
4）曲霉变异性迟发性皮肤试验阳性
治疗方案
根据《ABPA变应性支气管肺曲霉菌病诊治专家共识》，给予该患者选择口服激素治疗，0.5mg/kg计算，强的松30mgqd口服，2周后减量至0.25mg/kg剂量，15mgqd口服。
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总结
锐明微?快速助力了烟曲霉感染患者的病原体识别，无需提前假设预判疑似致病微生物，灵敏、准确、快速，在临床感染疾病诊断领域帮助临床医生精准诊断，及时改进治疗方案，帮助患者早日康复。
参考文献：
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识[J].中华医学杂志,(34).Hyun,Woo,Lee,etal.EmpyemanecessitatisduetoAspergillusfumigatus.[J].BmjCaseReports,.朱小敏,周新.侵袭性肺曲霉病的诊断与治疗[J].中国呼吸与危重监护杂志,5,4():-.路明.关于"混合型肺曲霉病"的一点思考[J].中华结核和呼吸杂志,,38():-.
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