医院的医院，目前的结核科也是全国知名科室，因此有大量的结核患者来外科就诊，最常见的疾病就是胸壁结核。在与同行、患者的交流中，发现很多人对胸壁结核有一些误解。我也请教了我们科的结核外科权威龚昌帆主任。将胸壁结核的一些常见问题列举如下：
1、胸壁结核的病因
哲学上说“内因是根本、外因是条件”，感染结核杆菌的人千千万万，但真正发病得结核者可能1/10都不到。从结核病灶的病理形成过程来看，病灶的形成是一种免疫反应的结果。患者一定要反思自己是不是有一些不良的生活习惯，导致免疫功能低下，如长期熬夜、饮食不健康（长期吃外卖，缺少蔬菜、膳食纤，刻意减肥）、缺少体育锻炼、工作压力过大、吸烟嗜酒等。有些因素是可以避免的，只有减少这些高危因素，才能让手术和药物发挥最大作用，减少疾病的复发。
2、胸壁结核的分类
胸壁结核有两种，原发和继发。对于原发性胸壁结核，最准确的名称应该是胸壁淋巴结结核，因为脓肿的来源在肋间淋巴结，淋巴结化脓后逐渐侵蚀周围组织，由于胸腔内压力小，可向胸腔内突出，但也可侵蚀胸壁肌肉，向外破溃。继发性胸壁结核多与肺内、胸腔病变有关，可能为包裹性脓外外穿或肺结核外穿形成。
两种胸壁结核治疗的方式、手术方法的选择、创伤大小、恢复快慢都截然不同。单纯的原发性胸壁结核相对容易治疗，手术范围较小，不涉及胸腔，恢复很快。
胸壁结核形成的模式图
以上两图均为原发胸壁结核，肺内、胸腔内无病变，病灶起源到肋间淋巴结
以上两图均为同一位患者，胸腔内有一包裹脓胸，外穿形成胸壁结核、表面皮肤夸下破溃，经久不愈合。手术必须清除胸腔内的包裹。
3、胸壁结核的临床表现
首先就是胸壁鼓包，表面皮肤尚没有颜色改变，这个时候一些没有经验的医生可能认为是皮下肿物（如囊肿、脂肪瘤等），进行手术切除后发现是干酪样坏死或脓液，由于患者没有进行抗结核治疗，再加上病灶往往清除不干净，通常伤口不愈合或愈合后再次破溃。
如果没有进行手术切除，继续发展下去就是脓液开始向浅表皮肤外穿，皮肤开始发红、发胀、疼痛，但一般不会发热（也就是冷脓肿），继而就是破溃，脓包变小，但破口经久不愈合。当然脓肿也可以向胸腔内穿透，形成脓胸、胸腔积液等。
可以有一些乏力、发热、胸闷等全身症状，但这些症状都不特异，有时很难引起患者的注意。
此患者病史不长，皮肤轻度红肿，仍有活性，尚可保留
4、胸壁结核的诊断
诊断的依据主要有：既往结核病史（包括肺结核、结核性胸膜炎等），冷脓肿的表现，穿刺抽出干酪样物，T-SPOT阳性，胸部CT（以肋间肌为中心的混杂密度影），胸壁B超（可见窦道形成）。
5、胸壁结核的治疗
（1）纠正不良生活习惯，提高自身免疫力：这是所有结核病治疗的基础，基础不牢，其它治疗无从谈起。胸壁结核和肺结核截然不同，不伴肺部病变的胸壁结核几乎没有传染性（不敢把话说死），目前我的患者中没有见到胸壁结核痰涂片阳性的。和肺结核的比较目的就是想说，胸壁结核更多的是一种免疫反应，而不是单纯的结核杆菌感染。因此，提高自身的免疫机能更为重要，一方面靠自己锻炼，另一方面，也需要一些免疫药物支持。
（2）正规抗结核治疗：虽说胸壁结核来源于肋间淋巴结，但在切除的标本中仍能找到TB-DNA的证据，因此病灶中确实有可能存在结核杆菌，需要正规的抗结核治疗，一般手术前至少要抗结核治疗2周。但抗结核治疗也只是为手术打基础，它并不是主要的治疗手段，想通过吃药吃好几无可能。
（3）手术清除：这是目前公认的治疗胸壁结核最有效的方法，手术名称叫病灶清除术。下面我会重点讲手术如何做。
（4）其它方法：放疗、粒子植入、超声透皮给药，不是主流的治疗方法，可能对特定的患者有效，一旦形成脓包，还是要靠手术。
6、手术方式有哪些
（1）穿刺抽脓：主要适用于发现时已经形成脓包、皮肤张力较大，但未进行抗结核治疗，那么先进行穿刺引流，减少脓腔压力和对皮肤的侵蚀，待引流脓液减少，择期行病灶清除术。需要注意的是，穿刺后一般不留置引流管，也不放纱条，让脓液自行流出，定期换药即可。
（2）病灶清除术：胸壁结核一旦形成，当吃够两周药物后应尽早行病灶切除术，不必像普通细菌感染形成的脓肿需待成熟后再行切开引流。病灶清除术一般不进入胸腔，仅清除胸膜外的坏死组织。
结核脓肿在肋间淋巴结形成后会向胸壁肌肉、皮下、皮肤侵蚀，从而在胸壁内形成放射状的脓腔。手术时要一层一层地清理其中的坏死组织，首先是刮除坏死的皮肤，清理皮下的脓腔，找到肌肉表面的瘘口，沿瘘口切开肌肉，刮除肌肉深层的坏死组织，最后一定要探到肋间、找到增厚的胸膜才行。期间，如果发现肋骨外形、颜色、质地有问题，要果断切除，避免因存在骨髓炎导致复发。2-3根肋骨切除不会影响胸廓稳定性，不必过分担心。清除完毕后用碘伏水反复冲洗。引流一般少于10ml时、引流液呈血清样可拔管除。
上图患者病变界限清楚，与乳腺、肺组织无明显侵蚀，病灶清除术即可根治
上图患者虽然胸腔内有包裹，但与胸壁病变不通，包裹的内外两层也已钙化融合，没有明显的脓腔，因此胸腔内的病变不需处理，术中也没有发现与胸腔相通的窦道
该患者肋骨明显破坏，质地松脆，有骨髓炎表现，必须清除，以防复发！
（3）其它附加手术：如同时存在包裹性脓胸，考虑是脓胸外穿引起的继发性胸壁结核时要同时进入胸腔行胸膜纤维板剥除术；若考虑胸壁结核与肺部病变外穿有关，还需行肺切除术。需要说明的是，一旦出现这种情况，手术的难度、创伤程度都会高一个数量级，术后恢复往往比较慢，容易出现肺断面漏气，肺膨胀不全，再发包裹性积液，长期带管等问题。
7、术后的注意事项
（1）继续抗结核治疗至少半年
（2）纠正不良生活习惯，提高免疫力（同第5条）
（3）胸壁结核有复发的可能，复发通常在手术后半年里，如果切口一直长不上、流脓，可能就是没清理干净或是复发，需要再次手术
（4）重视复查胸部CT，尤其是同时做胸膜剥脱术和肺切除术者，术后出现胸腔积气、积液不少见
（5）饮食无特殊，以营养均衡、适度适量为原则
（6）伤口拆线后可以洗澡，
（7）拔管后主张伤口完全敞开，不需纱布覆盖
（8）术后中医中药对提高免疫力可能会有好处，我们并不反对
（9）手术中刮出的脓液基本都是坏死物，结核培养一般都是阴性的，但是有时做分子检测，可以查到结核DNA
总的来说，胸壁结核是内外因共同作用的结果，手术本身并不复杂，关键要看首诊医师是否能想到胸壁结核的可能，从而找到正确的治疗方向。
我科的龚昌帆主任、闫东杰主任均是结核外科知名专家。大家可以在这里通过我向两位主任预后看诊，也可以通过好大夫网站和闫主任直接沟通。希望这篇文章能帮到您！
首都医科医院
微创诊疗中心
主治医师王冲
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