王虹娟
新医院（医院）检验科
高丽霞
新医院血液肿瘤科
01前言浆膜腔积液常规检验是集一般的理化、细胞计数、细胞形态分析于一体的检验技术，其中最具有诊断价值的是细胞形态学分析，是临床上某些疾病诊断的“金标准”。特别是肿瘤细胞寻找，给临床提供更早的诊断及鉴别诊断依据，成为肿瘤细胞的“吹哨人”。下面分享一份浆膜腔积液转移腺癌的病例。
02案例经过患者龙某，男，77岁，以“咳嗽咳痰伴胸痛20余天”为主诉，入住呼吸科。
现病史：患者诉20余天前无明显诱因出现流涕，喷嚏，随后出现阵发性咳嗽，咳痰，痰为黄色粘液易咳出，伴有右侧胸痛。在外院诊断“慢性阻塞性肺病急性加重；右肺占位性病变待查；右肺胸腔积液”。刻下症见：患者神志清，精神欠振，无发热，无盗汗，无咳血，纳差，失眠多梦，二便调，近期体重下降2公斤。
既往史：平素健康状况一般，有乙肝病史，有高血压病史4年，血压高达/mmHg,未服用高血压药物。
个人史：居住情况较好，吸烟史20年，20支/日，戒烟8年，偶有饮酒。
入院查体：T：36.30℃，P：92次/分；R：19次/分；BP：/91mmHg，SaO2：93%。
头颅无畸形，口唇无发绀，颈软，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
左侧胸廓正常，右侧胸廓饱满，右肺叩诊语颤减弱，呈实音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，心律齐，心率92次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及噪音及早搏，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。
辅助检查：胸部CT：
两肺间质性改变，右下肺一直径约2.6cm实性病灶影，右肺胸腔积液，主动脉及冠脉钙化。
行胸腔穿刺术，抽取胸腔积液ml。
浆膜腔积液常规检查：
胸水常规:颜色：黄褐色；透明度：浑浊；李凡他试验：2（+）；红细胞计数：×/L；有核细胞计数：×/L；中性粒细胞：4%；淋巴细胞：13%；间皮细胞：47%；巨噬细胞：34%；嗜酸性粒细胞：2%；细胞学检查：查见恶性细胞。
形态特征：涂片有核细胞较多，可见成团或散在的异常细胞。成团的异常细胞排列紧密，拥挤重叠，以腺腔样，桑椹状排列为主，呈乳头状增生，胞体具有明显立体感；单个散在的异常细胞，体积较大呈圆形或椭圆形，核边不规则，大小差异明显，细胞核偏位，胞浆量丰富，呈现云雾状胞浆，胞核畸形，有单核，双核，三核，染色质疏松，核仁明显。异常细胞考虑恶性肿瘤细胞，腺癌细胞可能。
瑞氏-姬姆萨染色胸水图片，油镜如图：胸水生化：总蛋白：48.3g/L(参考区间25)；
氯：.3mmol/L(参考区间99-)
葡萄糖：4.09mmol/L（参考区间3.89-6.11））
乳酸脱氢酶：U/L（参考区间-）
胸水蛋白总量/血清总蛋白=0.75（参考区间0.5）
胸水/血清LDH=2.27（参考区间0.6）
胸水肿瘤标志物:血清CEA:.37ng/ml。胸水/血清CEA比值7.35(参考区间1.0)。
胸水涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌。
胸水涂片革兰染色：未查见细菌。
血常规：白细胞计数：7.01×/L(参考区间3.5-9.5)
超敏C反应蛋白：16.11mg/L(参考区间0-5)
白介素6：19.18pg/ml(参考区间0-7)
病理检查结果：03案例分析该患者胸水为黄褐色样，浑浊，细胞数明显增多，分类以间皮细胞和巨噬细胞为主。李凡他试验：2（+），胸水总蛋白：48.3g/L，胸水蛋白总量/血清总蛋白=0.75，胸水/血清LDH=2.27，细胞学检查：查见恶性细胞，以上指标说明该患者胸水为渗出液。
其次判断胸水产生的原因，因患者胸水中查见恶性细胞，胸水/血清CEA比值7.35，所以判断为癌性胸水，即肿瘤胸膜转移产生的胸水。
患者胸水中查见恶性细胞，肿瘤标志物均偏高，结合影像学考虑肺占位为肺恶性肿瘤，并不能排除肿瘤已转移可能。进一步完善头颅CT、腹部CT、腰椎CT等检查，进一步明确有无转移灶。
结合临床表现及检查结果：
01中医诊断：咳嗽（痰瘀互结）
02西医诊断：1.肺恶性肿瘤
2.胸腔积液
3.高血压2级（中危险）
03中医鉴别诊断：1.肺痨：多发生于青壮年。以干咳、或痰中带血、或咳血痰、发热为特征，常伴有潮热、盗汗、五心烦热、消瘦、乏力等症状。其发病是由于体质虚弱。气血不足，痨虫侵肺所致。通过症状和体征可鉴别。
2.肺胀：以呼吸困难为主要表现，肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，以咳嗽、咯痰、喘息、胸部膨满为主症，仅是肺胀一个症状，故可别之。
04西医鉴别诊断：1.肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热盗汗、疲乏无力、体重减轻、心悸。X线胸片见病变多在肺尖，密度不均，可形成空洞或肺内播散。结核菌素试验，痰中可找到结核分枝杆菌可助鉴别。
2.慢性支气管炎：临床症状无特异性，以阵发性咳嗽，咳痰为主，伴喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上。细菌感染时出现白细胞总数增高，痰液检查可培养出致病菌。早期胸片无异常，反复发作X线表现为肺纹理增粗，紊乱。该患者胸水征明显，血清CEA升高，胸水/血清CEA比值7.35，明显升高，胸水找到恶性细胞可排除慢性支气管炎。
医院，后续检查结果追踪。
查胸腹部CT：
1.右肺下叶占位，考虑肿瘤，纵隔及右肺门多发淋巴结转移，右下胸膜局部结节样增厚，转移待排，请结合临床、随访。
2.右肺渗出，右侧胸腔积液（部分包裹性），请治疗后复查。
3.左肺下叶条索灶。
4.主胰管轻度扩张，请结合临床，必要时完善MRCP检查。5.膀胱小结石。
6.前列腺增生。
7.后腹膜区数枚小淋巴结。
胸部超声检查：
右侧胸膜腔可探及最大深度约28mm的液性暗区，距体表约15mm，内透声好。
行胸腔穿刺置管引流胸水处理，胸水脱落细胞检查：
查见异形细胞考虑恶性肿瘤细胞。
随后行经皮肺穿刺活检术，病理：
(肺穿刺组织)肺浸润性肺腺癌。
免疫组化结果：
Ki-67(+5～8%)，P40(-)，CK5/6(-)，CK7(++)，TTF-1(++)，NapsinA(+)，CK20(-)，EGFR(++)，ALK(灶状+)。
引流胸水后予（顺铂60mg+血管内皮抑素（恩度）90Mg）胸腔注射2次，患者症状好转。
医院会诊后得出西医诊断：
1.肺恶性肿瘤
2.胸膜继发性恶性肿瘤
3.右侧胸腔积液
4.肺部感染
5.疼痛
6.高血压2级。
04总结肺癌是由脏腹虚弱，气血亏虚，邪毒外侵或内生，致痰、淤、毒、热等，留滞于肺，久羁不去，凝聚而成[1]。
肺癌的组织学表现复杂多样，根据年WHO关于肺癌的分类，将其分为腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌、神经内分泌癌、腺鳞癌等[2]。
浆膜腔积液中98%以上的癌细胞是转移的，腺癌占积液中转移癌的80%以上。浸润癌是指细胞已由发生的部位向深处浸润，浸入固有层或黏膜下层。浸润的癌细胞最常见是肺腺癌细胞，腺癌细胞来源于腺管上皮，是目前世界最为常见的恶性肿瘤，而导致恶性肿瘤患者死亡的主要原因是转移。
浆膜腔积液常规检验中肿瘤细胞的查找是最重要的工作。肿瘤细胞之一腺癌细胞的重要特征是异质性和多样化。其细胞学特点：
1.呈腺腔样或管状结构。
2.形成多层，圆形或卵圆形聚集，提示乳头状增生[3]。
3.细胞核大小不一，只要出现云雾状胞浆对腺癌细胞的诊断就基本明确，云雾状胞浆是腺癌细胞识别的一个代表性标记，这种胞浆与肿瘤细胞的高分泌功能有关[4]。
4.恶性细胞分化异常，形态异形，典型特征为“三大三千”：体积大、核大、核仁大；形态千姿百态、胞浆千变万化、胞核千奇百怪[5]。
浆膜腔积液常规检验的优势是损伤小、检验快速、报告及时、收费低，而且能直抵病症，其中的细胞形态学分析，是肿瘤细胞的“吹哨人”！为临床指明诊疗方向，尤其在寻找致病原因及鉴别诊断等方面具有重要意义，也为后续检查提供有力依据！
[1]吴焕林，黄燕.中西医结合内科学M]．第3版．北京：科学出版社，：．
[2]步宏，李一雷.病理学[M]．第9版．北京：人民卫生出版社，：．
[3]刘成玉，罗春利．临床检验基础[M]．第5版．北京：人民卫生出版社，：．
[4]吴茅．浆膜积液细胞图谱新解及病例分析[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，：81．
[5]王前，王建中.临床检验医学[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，：．
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编辑：徐少卿审校：而东
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