第五节纳差
一、症状特点
纳差是指对食物缺乏需求的欲望。
食欲的中枢在下丘脑，其与大脑皮质有广泛的联系。在下丘脑有两个调节食欲的中枢，即饱足中枢及摄食中枢。饱足中枢在腹内侧核，在动物试验时，破坏此中枢，出现食欲亢进、食量增加。摄食中枢在腹外侧核，在动物试验时，破坏此中枢，动物出现食欲丧失、拒食。在正常情况下，这两个中枢相互调节，以控制摄食。
这两个中枢同时受下列因素影响。
(1)血中胰岛素及血糖水平。在通常情况下，低血糖则可使食欲亢进，高血糖则相反。但是葡萄糖抑制食欲的作用，需有胰岛素存在，因胰岛素可促使饱足中枢摄取葡萄糖，当饱足中枢对葡萄糖利用率增加时，食欲减退。在糖尿病患者，因缺乏胰岛素，虽然血糖很高，但饱足中枢对葡萄糖的利用率很低，故仍有饥饿感及食欲亢进。
(2)消化道的感觉冲动。胃充盈时，可引起饱足感，食欲减退。
(3)蛋白质。高蛋白饮食，可使食欲减退。
(4)脂肪。当血中游离脂肪酸升高时，影响食欲。
(5)肽类物质。如缩胆囊素，可抑制食欲。
(6)精神因素。精神因素对食欲也影响很大。高兴时，食欲亢进；而精神抑郁、精神紧张、悲伤，则食欲减退。
纳差的原因很多，大致可分为四种。
1.消化道疾病
(1)胃部疾病：常见的有胃癌、急性胃炎、慢性胃炎、十二指肠溃疡伴幽门梗阻等。
(2)肠道疾病：肠梗阻、肠结核等。
(3)肝脏疾病：常见的有慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。
(4)胆道疾病：常见的有急、慢性胆囊炎，胆管癌等。
(5)胰腺疾病：常见的有急、慢性胰腺炎，胰腺癌等。
2.全身性疾病
全身性疾病常见的有：
(1)各种原因引起的高热。
(2)电解质及酸碱平衡失调。如低钠血症、低氯血症、低钾血症、高钾血症及各种原因的呼吸性酸、碱中毒，各种原因引起的代谢性酸、碱中毒。
(3)内分泌疾病。常见的有甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退等。
(4)其他。如严重贫血、尿毒症，维生素缺乏。
3.神经、精神因素
食欲是一种高级神经活动的现象。出生后因吃各种食物的经验、习惯，逐渐形成对某些食物合乎口味，某些食物不合乎口味。当这些食物再次通过视觉、嗅觉、味觉等，可使大脑再度发生对某些食物有需求的欲望或对某些食物厌恶。因此，在临床上由于精神因素而出现神经性厌食、拒食。但在正常人，如有严重的饥饿感时，对食物的选择要求也就不会过高了。
4.药物所致者
常见的药物，如氨茶碱、氯化铵、洋地黄、氯毒素、阿司匹林、红霉素等。
二、诊断思路
(一）病史
1.问诊
1)病程
发病的缓急、持续时间的长短。急性发病多见于急性胃炎、急性肠炎、急性胆囊炎、病毒性肝炎、胰腺炎等肠道、肝胆疾病，亦可见于急性全身性疾病，例如：各种原因导致的发热；药物所致也多急性起病；病程长的见于慢性胃炎、肝硬化、慢性胰腺炎，消化道肿瘤或全身慢性疾病(慢性肾功能不全、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退等）。
2)诱因
(1)有无不洁饮食或暴饮暴食史：有助于急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎的诊断。
(2)药物服用史：有助于药物因素判断。
(3)近期有无情绪、精神刺激：有助于神经、精神因素判断。
3)伴随症状
(1)是否伴有发热：伴有发热多提示感染性疾病。
(2)是否伴有恶心、呕吐、便秘、腹泻：有助于消化道疾病诊断。
(3)是否伴有体重减轻轻：如糖尿病、甲状腺功能亢进。
(4)是否伴有无乏力、精神不振、失眠、易激动：提示神经、精神因素。
(5)是否伴有怕冷。
(6)是否常饮酒、服用某些药物。
(7)有无精神创伤史。
(8)有无肝炎、肾炎、胃炎、糖尿病、甲状腺疾病、结核病病史等。
2.相关鉴别诊断的问诊
(1)伴有发热：除有感染外，应除外恶性肿瘤。
(2)伴有黄疸：应首先考虑由肝脏及胆道疾病所致。
(3)伴有腹痛：除由于消化系统病变引起外，右心室衰竭引起的肝及胃肠道瘀血、结石引起的肾绞痛、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒，均可有严重的腹痛伴有纳差。
(4)伴有近期消瘦：常见于胰腺癌、肝炎、结核病、其他部位的恶性肿瘤。
(5)伴有腹泻：常见于胃肠道炎症，由亍腹泻而引起的电解质丢失，如低钾血症、低氯血症，也可引起纳差。
(6)伴有贫血：除有血液系统病变外，亦可见于尿毒症、胃肠道肿瘤。
(7)伴有明显的乏力：常见于肝炎、尿毒症、严重贫血、严重结核病、恶性肿瘤、垂体功能不全、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、急性传染病等。
1.诊疗经过问诊
医院就诊？做过哪些检查？检查结果如何？治疗和用药情况怎么样？疗效如何？
2.患病以来的一般情况问诊
包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史5项，以了解全身一般情况。
3.重点相关病史的问诊
除了常规问询病史外，重点进行以下相关病史的问诊。
(1)上消化道疾病：如功能性消化不良、急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、食管炎、幽门梗阻、食管癌、胃癌等均可引起厌食，而胃大部切除术后患者亦可因胃容积减小、残胃炎、吻合口炎等造成纳差。
(2)下消化道疾病：如肠梗阻、炎症性肠病、肠道寄生虫、肠结核、肠恶性肿瘤、肠缺血、习惯性便秘等也可引起厌食。
(3)肝胆疾病：如急慢性肝炎、酒精性肝病、肝硬化、肝癌、胆结石、胆囊炎、慢性胰腺炎、肝胆系统恶性肿瘤患者亦可因此厌食。
(4)循环系统疾病：如冠心病、心肌梗死、心肌炎、风湿性心脏病等心脏器质性疾病引起心力衰竭时及心脏神经官能症时，可引起患者厌食表现。
(5)泌尿系统：当患者有慢性肾炎、肾病综合征、肾衰竭时，尤其患者处于氮质血症期晚期或尿毒症期时，厌食症状尤为明显。
(6)内分泌、代谢疾病：如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退、糖尿病尤其发生酮症酸中毒、高渗状态时、严重低钾、低钠血症等均可引起不同程度厌食表现。
(7)血液系统：各种贫血、白血病、淋巴瘤等恶性血液系统疾病。
(8)风湿、结缔组织：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、白塞病等，均可累及消化系统造成厌食。
(9)感染性疾病：如结核、败血症、中枢神经系统感染亦可抑制食欲造成厌食，甚至导致频繁恶心、呕吐。
(二）体格检查
除做全面体格检查外，注意以下几项。
(1)精神及营养状态。
(2)皮肤是否苍白，有无脱水、水肿、色素沉着、黄疸、肝掌、蝴蛛痣。
(3)有无毛发脱落。
(4)肝、脾是否肿大，有无腹水征，有无腹部肿物，腹壁静脉有无曲张，腹部是否胀气。腹部有无压痛
(5)测血压。
(6)测体温。
(7)心率、心界大小，肺部体征。
(三）辅助检查
纳差的病因很多，故需结合病情有选择地去做。
(1)血、尿、粪便常规。
(2)肝、肾功能，电解质、血糖、甲状腺功能、消化道肿瘤指标。
(3)血气分析。
(4)心电图、胸部X线检查，腹部钡餐造影。
(5)腹部B超、腹部CT检查。
(6)胃镜、肠镜检查，甚至小肠镜检查。
三、诊断路线图
图6-8为纳差诊断路线图。
四、相关常见疾病特点
1.慢性胃炎
该病系胃黏膜慢性炎症性改变，病程迁延，部分有消化不良症状。诊断要点：①病史较长，病程迁延。②大多患者无明显症状，部分患者有食欲减退、不规律上腹痛、餐后腹胀、反酸、嗳气等消化不良症状。萎缩性胃炎严重者可有明显厌食、体重下降、贫血、腹泻等表现。③体征：常见中上腹压痛。④辅助检查：内窥镜为诊断首选方法。
2.消化性溃疡
是指发生在胃、十二指肠的慢性溃疡。包括胃溃疡、十二指肠溃疡、复合溃疡等。诊断要点：①病程较长，无腹部手术史。②有纳差、上腹痛与进餐/空腹相关、早饱、嗳气、恶心、呕吐等症状，症状持续多超过6个月，且近诊断前3个月表现典型。③体征多不典型。④辅助检查：内镜为首选检查，其他如X线钡餐检查、幽门螺旋杆菌呼气实验等。
3.胃癌
胃腺癌占胃癌95%以上，为最常见消化道恶性肿瘤。好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃。诊断要点：①中年以上人群多发，男性较多。②早期胃癌多无症状，或仅有类似于轻度慢性胃炎症状。进展期胃癌则除纳差或厌食外，可有低热、消瘦、乏力、间断/持续黑便、腹痛等症状。③体征：早期无明显体征，进展期可于上腹部触及包块，有压痛。肝转移时可有肝脾肿大、黄疸、腹水，淋巴结转移可扪及Virchow淋巴结。④辅助检查：血常规可见贫血，粪隐血阳性，CEA、CA72-4等肿瘤标志物升高，消化道内镜可见胃内肿瘤表现，CT等影像学可见肝脏等部位转移。
4.急慢性肝炎、肝硬化、肝癌
引起肝炎病因较多，目前我国常见仍是病毒性肝炎，另外还有酒精性、自身免疫性、代谢障碍性、胆汁瘀积性、药物性等诸多原因。当肝炎发病持续6个月内常称为急性肝炎，超过6个月则称为慢性肝炎，慢性肝炎为肝硬化主要原因，而长期肝硬化可转变为肝癌。诊断要点围绕肝炎病毒感染、饮酒/服药等习惯等相关情况展开，体征可有肝脾肿大、肝脏质地较硬、肝区叩痛、黄疸、腹水等表现。辅助检查方面，可见肝酶、胆红素升高，白蛋白降低、白/球蛋白倒置、肝炎免疫指标可区别肝炎病毒种类，AFP对肝癌诊断具有重要意义，腹部B超、CT有助于诊断。
5.慢性胰腺炎
是指胰腺实质的持续性、反复性炎症。该病患者病史较长，常超过数年，主要表现为腹痛、不同程度纳差、厌食油腻、腹胀、恶心、呕吐、脂肪泻等，查体腹部常可有压痛，假性囊肿形成后可触及包块。腹部CT、B超可见胰腺内钙化灶，另可行MRCP、ERCP、腹部X线摄片、淀粉酶测定等协助诊断。
6.慢性心力衰竭
是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下。临床主要表现为呼吸困难、乏力和体液潴留，由于胃肠黏膜瘀血常伴有纳差、腹胀，心电图、心超、BNP等检查有助于鉴别。
7.慢性肾衰竭
是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。纳差、腹胀是最早、最常见症状。血常规、肾功能、肾脏ECT等检查有助于鉴别。
8.Addison病
原发性慢性肾上腺皮质机能减退症。本病常为隐袭性，且以原因未明的胃肠道症状，如食欲减退、腹痛、腹泻为首发症状。基础血、尿皮质醇、尿17-羟测定常降低，ACTH试验无反应或反应低弱，血浆基础ACTH测定呈明显增高；肾上腺CT、MRI检查可帮助寻找原发病变。
五、临床案例分析
(一）病史特点
患者，女性，67岁。因纳差、乏力1个月。
患者入院前1个月，无明显诱因出现乏力、纳差、轻微干咳，并逐渐出现活动后气促，导致患者懒言、少语，每日多数时间卧床。患病期间无发热、盗汗、咳痰、胸痛等不适，医院给予“抗生素和治胃病的药（具体药名不详）’’治疗无效，医院门诊就诊，胸透提示右侧胸腔中量积液，以胸腔积液待查收入院。个人史：无烟、酒嗜好及有毒、有害物质接触史，长期在家做家务。已婚，丈夫及孩子均体健。已停经18年。家族史无特殊。
入院查体T36.4°C，P96/min，R20/min，BP/64mmHg。慢性消瘦病容，全身皮肤无瘀斑、皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅、五官无畸形，唇、舌无发绀，颈软、颈静脉无怒张。右侧胸腔稍膨隆，叩呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性啰音。心率96/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾未扪及肿大，全腹无压痛、反跳痛。脊柱、四肢无畸形。
入院后摄胸片及右侧位片提示：右侧胸腔中量积液，余未见异常。住院中查肝、肾功能，血、尿、大便常规均正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。胸穿抽液3次，抽出草黄色、微浊胸液共计ml，常规：颜色淡黄，轻度浑浊，李凡他试验阳性，细胞总数*/L，白细胞总数*/L，中性0.10，淋巴0.90。生化：总蛋白55g/L，白蛋白35g/L。LDHU/L，ADA35U/L，反复3次脱落细胞检查未查到癌细胞，胸腔积液结核抗体阴性。PPD皮试阴性。给予对症治疗。住院治疗1周，监测体温无发热.
(二）临床分析
该患者老年，主诉纳差、乏力，均为非特异性症状，经各项实验室和器械检查发现右侧胸腔积液，胸腔枳液为渗出液。患者无结核中毒症状，PPD试验阴性，有消瘦、乏力、纳差等表现，故首先考虑癌性胸腔积液，其他肿瘤如乳腺癌转移等引起的胸腔积液也不应忽视，但没有相应的表现。肿瘤性胸腔积液大约60%可在胸液中查到癌细胞。该病例3次脱落细胞检查阴性，但不能完全除外恶性病变所致可采取其他方法进一步明确诊断，如胸腔镜检查、纤维支气管镜检查、胸膜活检等。另外，结核性胸膜炎也不能完全除外，虽然患者的临床表现和现有实验室检查结果不支持该诊断，但该病是我国的常见病，而且也是能够治愈的疾病。如果患者确因经济困难不愿接受进一步检查，可以征得患者本人及家属同意后给予抗结核治疗，并密切随访。
(三）诊疗经过
次曰行胸腔镜检查，在脏、壁层胸膜上均可见较多灰白色新生物，约0.4cmX0.3cm大小，钳夹不易出血，钳取物送病理检查。术后在镜检切口的原位行闭式引流，2天后无胸液引出拔管，伤口愈合好。钳取的新生物病检报告为结核，诊断：结核性胸膜炎；给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗9个月，同时间断给予2个疗程的斯奇康(卡介素），肌内注射。随访1年，患者全身状况恢复良好，纳差缓解，胸腔积液也未再复发。
(四）诊疗经验体会
纳差为非特异性症状，可因诸多疾病引起，诊断过程中需拓展思维，详细询问病史，注意伴随症状，有明显伴随症状和体征一般诊断不难，要善于从常规检查中发现蛛丝马迹，抓住重点明确病因。
(罗帮镇）
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