第一章体格检查
第一节心肺检查
一、心脏检查
1.心脏视诊心脏收缩时,心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向外搏动,称为心尖搏动。正常成人心尖搏动位于第5肋间,左锁骨中线内0.5~1.0cm处,距前正中线7.0~9.0cm。搏动范围直径约2.0~2.5cm。观察时应注意位置、范围、强弱、节律等有无异常。
2.心脏触诊
(1)心尖部抬举性冲动:将手指尖稍用力地按在心尖处,心脏收缩时将手指端抬起片刻,是左心室肥厚的特征性体征
(2)心前区抬举性冲动(胸骨左缘抬举性冲动):胸骨体下段及其左缘肋间隙近肋软骨处,心脏收缩时出现强有力而较持久的搏动,主要由于肥厚的右心室壁由前向右移动,搏动冲击胸壁所致,是右心室肥厚的可靠体征。
(3)震荡:震荡是用手指触知的一种短促的拍击感。舒张期震荡位于胸骨右缘第2肋间者,提示主动脉瓣区第二心音亢进,位于胸骨左缘第2肋间者,则提示肺动脉瓣区第二心音亢进;心尖部收缩期震荡提示第一心音亢进;心尖部或其内侧舒张期震荡提示舒张期奔马律、第三心音亢进或二尖瓣开放拍击音。
(4)震颤(猫喘):触知的一种微细的颤动感,为器质性心血管疾病的体征。发生原因:当血液流经一个口径狭窄的部位(瓣膜口或缺损口),至较宽广的部位时发生涡流,使瓣膜、心壁或血管壁产生振动而传至胸壁所致。震颤的强弱与血流速度、狭窄程度及两室腔间的压力差大小有关,一般血流速度越快,瓣膜狭窄程度越重,压力差越大则细震颤越强。而当狭窄极其严重,血流通过极少时,细震颤可消失。另外胸壁越薄,则震颤越易触及。
3.心脏叩诊患者采取仰卧或坐位,检查者左手中指横置于肋间,也可与肋间垂直。叩诊应依一定顺序进行。心左界的叩诊法:一般可自下而上,自外而内。先触及心尖搏动,在心尖搏动外2~3cm处,由外向内沿肋间进行叩诊。心尖搏动不清楚者,可从左腋前线第5肋间处开始叩诊,依次按肋间上移,叩诊每一肋间的清音变浊音并作记号,直至第2肋间。连接各肋间的记号,即为心浊音界的左界。然后右侧可自上而下,或自下而上从肝浊音界的上一肋间开始自外而内,依次按肋间上移至第2肋间,叩出每个肋间由清音变浊音处,并做上记号,连接各肋间的记号,即为心浊音界的右界。再用硬尺平放于胸骨上测出各肋间的浊音界距前正中线的距离。正常人心浊音界随年龄、体型而异。
4.心脏听诊
(1)第一心音:发生在心脏收缩期,音调低,持续时间相对较长,在心尖搏动处(左第5肋间隙锁骨中线)最清楚。系心脏收缩期心室射血引起大血管扩张及产生的涡流发出的低频振动及房室瓣突然关闭所引起的振动,是第一心音的主要成分,标志心室收缩期的开始
(2)第二心音:发生在心脏舒张期,音调较高,持续时间较短。第二心音主要与主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭有关,标志心室舒张期的开始。
(3)第三心音:发生在快速充盈期末,是一种低频、低振幅的心音,是由于心室快速充盈期末,血流充盈减缓,流速突然改变,形成心室壁和瓣膜发生振动而发出的声音。
(4)第四心音:与心房收缩有关的一组心室收缩期前的振动,也称心房音。正常心房收缩没有声音,但异常有力的心房收缩和左室壁顺应性降低的情况下,心房收缩使心室充盈的血量增加,引起心室肌、房室瓣及其相关结构(瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌)突然紧张、振动,则可产生第四心音。
(5)收缩期杂音:发生于第一心音至第二心音之间的杂音,与第一心音相合者称为收缩早期杂音;距第一心音有一定距离者称为收缩中期杂音;在收缩期的较晚部分发生者称为收缩晚期杂音;发生于整个收缩期者为全收缩期杂音
(6)舒张期杂音:发生于第二心音至下一个心动周期的杂音,亦可分为舒张早、中、晚期杂音,如二尖瓣狭窄的舒张期杂音常出现在舒张中期及晚期。而主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音则常为全舒张期。
(7)连续性杂音:若杂音连续在收缩期及舒张期出现称为连续性杂音。临床上,舒张期及连续性杂音均为病理性,而收缩期杂音可以是生理性。
(8)收缩期杂音的强度分为6级
I级—最轻微的杂音,占时短,需仔细听才能听出
Ⅱ级一一较易听出的弱杂音
Ⅲ级一将听筒置于胸壁上即可听出中等响亮的杂音
Ⅳ级一较响亮的杂音
V级一很响亮的杂音,听诊器胸件的边缘接触胸壁即能清楚地听到
Ⅵ级——极响的杂音,即使听诊器的胸件稍离开胸壁也能听到杂音
二、呼吸检查
1.叩诊叩诊时患者宜采取坐位或仰位。解开衣服,肌肉放松,呼吸均匀。检查前胸时,胸部前挺;检查背部时,患者头向前略垂,躯干稍向前弯,两肩自然下垂,两手置于膝上,必要时两手抱对侧肩部或肘部,以使背部平坦。叩诊顺序应先胸后背,自上而下,左右对比,即由肺尖部向下,沿肋间由前向后进行叩诊,注意辨别轻微叩诊音的变化。叩诊前胸及两侧时,手指应与肋间平行。叩背部手指可与脊柱平行,叩肩胛下角水平以下的部位时,手指仍保持与肋间隙平行。叩诊力量要均匀一致,叩诊的轻重应视被检查部位胸壁的厚薄和肌肉的状态而定。正常肺部叩诊音为清音,肺组织覆盖心脏、肝脏等实质脏器部位的叩诊音为浊音。左下胸部因正常的肺组织与含气的胃泡相重叠,所以叩诊时有一鼓音区。
2.听诊肺部听诊音是由于呼吸时气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振荡,发出音响,通过肺组织和胸壁传到体表,在体表所能听到的声音称为肺部听诊音。肺部听诊内容有正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、听觉语音、耳语音。在胸部还要听胸膜摩擦音。
(1)正常呼吸音:包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音。
1)支气管呼吸音:像将舌根部抬高而呼气所发出的“哈”音。支气管呼吸音较肺泡呼吸音音调高且音响强。呼气较吸气音响强且音调高,音时也长,在正常人的喉部、胸骨上窝、背部第6~7颈椎及第1~2胸椎附近均可听到。
2)肺泡呼吸音:肺泡呼吸音类似以上齿轻咬下唇,向内吸气时发的“夫”音,声音柔和似吹风样,被形容成微风声。此种呼吸音清晰,吸气的音响比呼气强而长,正常人除支气管呼吸音及支气管肺泡音分布的部位外,其余部位都听到肺泡呼吸音。肺泡呼吸音的强弱,与呼吸的深浅、肺组织的弹性、胸壁的厚薄、受检者的年龄和性别有关。肺泡组织较多而胸壁较薄的部位,肺泡呼吸音则明显。正常在乳房下部最明显,肩胛下区次之,再次为腋窝下部,而肺尖及肺下缘的呼吸音最弱。胖人较瘦人的肺泡呼吸音为弱。儿童胸壁较薄且肺泡弹性强,听诊部位距声门较近故肺泡呼吸音较成人清楚。
3)支气管肺泡呼吸音:支气管肺泡呼吸音是肺泡呼吸音与支气管呼吸音的混合声音,吸气音性质与肺泡呼吸音相似,但音响较强,音调较高。呼气音的性质与支气管呼吸音相似,但音响稍弱,音调较低。正常人在胸骨角、背部肩胛间区上部(第3~4胸椎水平)可以听到。右肺尖部的呼吸音很似支气管肺泡呼吸音,此乃由于右侧支气管较短直且较窄,距体表及声门较近所致。
(2)异常呼吸音
1)病理性支气管呼吸音:正常情况下在肺泡呼吸音的区域内出现支气管呼吸音则属病理现象。其产生原因有:肺组织实变、肺组织受压、肺内有较大空洞。当空洞(肺脓肿、结核所形成的空洞)与支气管相通时,支气管呼吸音在空洞内获得共鸣而增强,且周围组织有实变,利于音响传导,因此可听到支气管性呼吸音。
2)病理性肺泡呼吸音:①肺泡呼吸音减弱或消失:两侧同时减弱,是由于进出肺泡的空气量减少或进出肺泡的空气速度减慢所致,常见于气管狭窄以及呼吸运动受限如胸痛、肋软骨骨化、大量腹水、腹腔巨大肿物、重症肌无力、全身极度衰竭等;单侧或局部减弱时,大部分是由于呼吸音传导的障碍及肺部疾患所致,见于胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶性肺炎等。②肺泡呼吸音增强:两侧同时增强,常见于呼吸运动和肺通气增强,如剧烈运动、高热及新陈代谢亢进时,因身体需氧量增加引起呼吸深长或加快。贫血时,由于缺氧,兴奋呼吸中枢,使呼吸运动增强;单侧或局部增强,则多属代偿性。③呼吸音粗糙:由于支气管壁肿胀、痉挛及有黏稠的分泌物附着而使管壁粗糙不平,气流通过病变的支气管与肺泡呼吸音混合所产生的呼吸音,多见于支气管炎、肺炎早期。④断续性呼吸音:当肺脏局部有小的炎性病灶或小支气管狭窄时,空气不能均匀地进入肺泡,吸气音有短促的间歇而不连续,常见于肺炎或肺尖结核等但是由于寒冷疼痛、精神紧张等所引起的呼吸肌断续收缩的声音,易与断续性呼吸音混滑,应注意鉴别。
3)病理性支气管肺泡呼吸音:正常情况下为肺泡呼吸音的区域,如出现支气管肺泡呼吸音则为病理现象。常见于①小范围的肺组织实变与正常肺组织掺杂存在,如支气管肺炎;②肺组织实变不全,如大叶肺炎早期;③深部的实变病灶被正常组织遮盖,如浸润肺结核的早期。
(3)啰音:是伴随呼吸音的一种附加音,按其性质及发生原理可分为干啰音、湿啰音(水泡音)及捻发音。
1)干啰音:由于气管或支气管狭窄或部分阻塞,气流吸入或呼出时发生湍流而产生的音响。当支气管壁黏膜肿胀、充血、管内黏膜分泌物增多、小支气管痉挛以及腔内有异物或管壁被肿瘤压迫致使管腔狭窄时,均可产生干啰音。吸气、呼气均可听到,呼气时更明显;有易变性,咳嗽常可使啰音消失,部位容易变换,在短时间内其数量也可增多或减少。干性啰音按性质可分为3种:①鼾音:一种音调低而短的干性音,很像鼾睡时打呼嚕的声音,多发生于气管或较大支气管;②哨笛音:音调高而尖的干性音,常被描述为丝丝样、飞箭样、鸟鸣样等。多发生于较细的支气管;③哮鸣音:为高调而尖的干性啰音,与哨笛音相似,其特点为吸气时间正常或稍短,而呼气时间明显延长,同时布满两肺野。全肺布满干啰音,见于广泛性支气管狭窄及支气管哮喘。局部经常存在干性啰音是局限病变伴有支气管狭窄的特征,如支气管内膜结核、支气管扩张、肺癌等
2)湿啰音(水泡音):由于气流通过含有稀薄分泌物(渗出液、黏液、脓液、血液)的支气管时,液体形成水泡后立即破裂所发生的音响,所以又称为水泡音。多出现于吸气时,以吸气末最为清晰,有时也出现在呼气早期。有易变性咳嗽后可出现或消失,但部位较为恒定。空气通过有液体的空洞时也可产生湿啰音。局限于某一部位的湿啰音,表示有局限性病灶(炎症出血)如肺炎、肺结核、支气管扩张等;局限于两侧肺下野的湿啰音,常见于心力衰竭时肺淤血支气管肺炎、支气管扩张等;布满全肺的湿啰音,表示病变广泛,如支气管肺炎、急性肺水肿湿性啰音可细分为以下几种类型:①大水泡音(粗湿啰音):发生于大支气管或空洞内;②中水泡音(中湿啰音):发生于中等口径的支气管内;③小水泡音(细湿啰音):形成于小支气管或肺泡内;④捻发音:是极细微而均匀的破裂音,类似手指在耳朵边捻转一束头发时所发出的声音捻发音是由于未展开的或液体增多而相互黏合的肺泡,在吸气时被气体冲开而产生的声音其特点是音调高低、大小均匀一致,于吸气末期出现。老年人或长期卧床患者,可在肺底听到捻发音,一般认为无临床意义;病理状态下有时见于早期肺泡的炎症、早期肺结核、初期肺派血、肺膨胀不全等。
第二节神经反射
神经反射是由反射弧的形成而体现的,反射弧包括感受器、传入神经元、神经中枢、传出袒经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射,使其减弱或消失;反射又受高级经中枢控制,如锥体束以上病变,可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。
一、浅反射
1.角膜反射
(1)操作方法:嘱患者向内上注视,以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触患者角膜。
(2)正常反应
1）直接角膜反射:该眼睑迅速闭合,称为直接角膜反射。
2)间接角膜反射:若刺激一侧引起对侧眼睑闭合,则称为间接角膜反射。
(3)结果解释
1)正常时:反射弧为三叉神经眼支至脑桥,再由面神经支配眼轮匝肌,引起眼睑闭合。
2)直接与间接反射均消失:三叉神经病变(传入障碍)
3)直接反射消失,间接反射存在:为病侧面神经瘫痪(传出障碍)。
(4)注意事项:深昏迷患者角膜反射消失。
2.腹壁反射
(1)操作方法:患者仰卧位,下肢屈曲,使腹壁松弛,然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸7~8)、脐平(胸9~10)及腹股沟上(胸11~12)的平行方向,由外向内轻划腹壁皮肤。
(2)正常反应:局部腹肌收缩。
(3)结果解释
1)上、中或下部反射消失:分别见于上述不同平面的胸髓病损。
2)双侧上、中、下部反射均消失:昏迷和急性腹膜炎患者
3)一侧上、中、下部反射消失:同侧锥体束病损
(4)注意事项:肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。
3.提睾反射
(1)操作方法:患者仰卧位,下肢屈曲,使腹壁松弛,然后用钝头竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤。
(2)正常反应:引起同侧提睾肌收缩,睾丸上提
(3)结果解释
1)双侧反射消失:腰髓1~2节段病损。
2)一侧反射减弱或消失:锥体束损害。
(4)注意事项:局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也影响提睾反射。
4.跖反射
(1)操作方法:患者仰卧位,下肢伸直,检查者手持患者踝部,用钝头竹签划足底外侧,由后向前至小趾跖关节处转向趾侧。
(2)正常反应:为足跖屈曲。
(3)结果解释:正常时,即Babinski征阴性。
5.肛门反射
(1)操作方法:轻划肛门周围皮肤。
(2)正常反应:引起肛门外括约肌收缩
(3)结果解释:反射障碍为骶4~5节段损伤。
6.球肛门反射
(1)操作方法:检查者用一个手指插入受试者的肛门,另一手的手指轻微刺激男性的龟头或者女性的阴蒂
(2)正常反应:引起肛门外括约肌收缩。
(3)结果解释:反射障碍为骶4~5节段损伤。
二、深反射
刺激骨膜、肌腱等深部感受器完成的反射称深反射,又称腱反射。反射不对称是神经损害的重要定位体征。
1.肱二头肌反射
(1)操作方法:患者前臂屈曲90°,检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上,然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲。
(2)正常反应:可使肱二头肌收缩,引出屈肘动作。
(3)结果解释:反射中枢为颈髓5~6节段。
(4)注意事项:①患者注意事项:要合作,肢体应放松;②检查者注意事项:叩击力量要均等。
2.肱三头肌反射
(1)操作方法:患者外展上臂,半屈肘关节,检查者用左手托住其上臂,右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱
(2)正常反应:可使肱三头肌收缩,引起前臂伸展
(3)结果解释:反射中枢为颈髓7~8节段
(4)注意事项:同“肱二头肌反射
3.桡骨膜反射
(1)操作方法:患者前臂置于半屈半旋前位,检查者以左手托住其腕部,并使腕关节自然下垂,随即以叩诊锤叩桡骨茎突
(2)正常反应:可引起肱桡肌收缩,发生屈肘和前臂旋前动作
(3)结果解释:反射中枢为颈髓5~6节段
(4)注意事项:同“肱二头肌反射”
4.膝反射
(1)操作方法:坐位检查时,患者小腿完全松弛下垂;卧位检查时患者仰卧位。检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约°,用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的髌腱
(2)正常反应:可引起小腿伸展
(3)结果解释:反射中枢为腰髓2~4节段。
(4)注意事项:同“肱二头肌反射”
5.踝反射(跟腱反射）
(1)操作方法:患者仰卧位,髋及膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角,以叩诊锤叩击跟腱。
2)正常反应:腓肠肌收缩,足向跖面屈曲
3)结果解释:反射中枢为骶髓1~2节段。
(4)注意事项:同“肱二头肌反射”
三、病理反射
指锥体束病理损害时,大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善,也可出现这种反射,但不属于病理性。
1.Babinski征
(1)操作方法:患者仰卧位,髋及膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位。检查者用竹签沿患者足底外侧缘,由后向前划至小趾根部并转向内侧
(2)阳性反应:为趾背伸,余趾呈扇形展开
2.Chaddock征
(1)操作方法:患者仰卧位,髋及膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位。检查者用竹签在下方足背外缘,由后向前划至趾跖关节处。
(2)阳性反应:为周趾背伸,余趾呈扇形展开。
3.Oppenheim征
(1)操作方法:检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上而下滑压。
(2)阳性反应:为趾背伸,余趾呈扇形展开。
4.Gordon征
(1)操作方法:检查者用手以一定力量捏压腓肠肌.
(2)阳性反应:为趾背伸,余趾呈扇形展开
5.Gonda征
(1)操作方法:检查者将手置于患者足外侧两趾背面,向跖面按压后突然放松(2)阳性反应:为趾背伸,余趾呈扇形展开。
6.Hoffmann征为上肢锥体束征,多见于颈髓病变
(1)操作方法:检查者左手持患者腕部,然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提,使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮患者的中指指甲.
(2)阳性反应:引起其余四指轻度掌屈。
7.踝阵挛
(1)操作方法:患者仰卧位,髋与膝关节稍屈,检查者一手持患者胭窝部,一手持患者足底前端,用力使踝关节过伸。
(2)阳性反应:腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩.
8.髌阵挛
(1)操作方法:患者下肢伸直,检查者以拇指与示指捏住其髌骨上缘,用力向远端快速连续推动数次后维持推力.
(2)阳性反应:股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动。
四、脑膜刺激征
1.颈强直
(1)操作方法:患者仰卧位,颈部放松,检查者左手托住患者枕部,右手置于胸前作作检查。
(2)阳性反应被动屈颈时如抵抗力增强,即为颈部阻力增高或颈强直。
(3)注意事项:需在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后方可认为阳性。
2.Kernig征
(1)操作方法:患者仰卧位,一侧髋关节屈曲成直角后,膝关节也在近乎直角状态时,检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达°以上
(2)阳性反应:伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛。
3.brudzinski征
(1)操作方法:患者仰卧位,下肢伸直,检查者一手托起患者枕部,另一手按于其胸前。
(2)阳性反应:当头部前屈时,双髖与双膝关节同时屈曲
五、自主神经反射
1.眼心反射
(1)操作方法:患者仰卧位,双眼自然闭合。检查者数其1分钟脉率。然后检查者用左手中指、示指分别置于患者眼球两侧,逐渐加压,以患者不痛为限。加压20~30秒后计数1分钟脉率。
(2)正常反应:脉率数可减少10~12次/分。
(3)结果解释
1)减少次数超过12次/分:提示副交感(迷走)神经功能增强。
2)无反应:迷走神经麻痹。
3)脉率数不减慢且加速:交感神经功能亢进。
2.卧立位试验
(1)操作方法:患者平卧位计数1分钟脉率,然后起立站直,再计数1分钟脉率。
(2)正常反应:脉率数可增加或减少10次/分。
3)结果解释
1)脉率数增加且超过10~12次/分:交感神经兴奋性增强。
2)脉率数减慢且超过10~12次/分:迷走神经兴奋性增强。
3.皮肤划纹试验
(1)操作方法:用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线,观察数秒钟
(2)正常反应:皮肤先出现白色划痕(血管收缩)高出皮面,以后变红
（3）结果解释
1）白色划痕持续较久,超过5分钟:提示交感神经兴奋性增高。
2)红色划痕迅速出现且持续时间长:提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹
4.竖毛反射
(1)操作方法:将冰块置于患者颈后或腋窝,观察数秒钟。
(2)正常反应:竖毛肌收缩,毛囊处隆起如鸡皮。
(3)结果解释
1)竖毛肌由交感神经支配。
2)根据竖毛反射障碍的部位判断交感神经功能障碍的范围。
5.发汗试验
(1)操作方法:采用碘淀粉法,将碘1.5g,蓖麻油10.0ml,与95%乙醇ml混合成的淡碘酊涂布于皮肤,干后再敷以淀粉。皮下注射毛果芸香碱10mg,作用于交感神经节后纤维而引起出汗。
(2)正常反应:出汗处淀粉变黄色。
(3)结果解释:无汗处皮肤颜色不变,可协助判断交感神经功能障碍的原因。
6.握拳试验
(1)操作方法:患者用力握拳5分钟。
(2)正常反应:可引起心率增快与收缩压、舒张压增高。
(3)结果解释:自主神经系统功能异常时,此反应发生障碍,常用于检测交感神经传出纤维功能。
7.Valsalva动作
(1)操作方法:患者深吸气后,在屏气状态下用力作呼气动作10~15秒。计算此期间最长心搏间期与最短心搏间期的比值。和(2)正常反应:正常人1.4。
(3)结果解释:1.4提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入纤维、传出纤维损害。
第三节特殊体检
一、颈部
1.臂丛神经牵拉试验(Eaten试验)
(1)操作方法:患者坐位,颈部前屈,检查者一手置于患者头部的一侧,另一手握住同侧上肢的腕部,呈反方向牵拉。若在牵拉的同时迫使上肢作内旋动作,则称为Eaten加强试验。
常反应:正常人被检查上肢无疼痛、麻木感觉
(3)结果解释:若患者感觉该侧上肢疼痛、麻木,则为阳性。试验的机制是使神经根受到拉,观察是否发生该侧上肢反射性疼痛。
2.压头试验即椎间孔挤压试验,又称为Spurling试验
(1)操作方法:患者坐位,头部微向一侧侧屈,检查者位于患者后方,将手按于患者头部向下施加压力
(2)正常反应:阴性
(3)结果解释:若该侧上肢发生放射性疼痛,则为阳性。试验机制为头部的侧屈下压头部可使颈椎的椎间孔变小,神经根受挤压的症状更为明显。
二、肩部
1.肩内收试验也称为Dugas征,或搭肩试验
(1)操作方法:患者屈曲患侧肘关节,然后用患侧的手去扪及对侧肩部。
(2)正常反应:正常人手搭在对侧肩上,肘关节能贴紧胸壁
(3)结果解释:若手搭在对侧肩部时,肘关节不能紧靠胸壁,即为阳性。提示肩关节脱位。
2.肱二头肌长头紧张试验也称为Yargason征
(1)操作方法:患者屈曲肘关节,检查者一手握住患者肘部,另一手握住其腕部,在患者抵抗的情况下,外旋其臂部同时向下拉肘部。
(2)正常反应:肱二头肌腱结节间沟处无不适感(阴性）
(3)结果解释:肱二头肌腱结节间沟处疼痛,则为阳性。提示有肱二头肌长头腱鞘炎
3.肩关节外展试验
(1)操作方法:患者站立位,检查者立于其前侧方,双手分别按在其双肩上,触诊肩胛骨的偿活动。然后,患者从中立位开始主动外展运动至上举过头
(2)正常反应:正常人能自如完成这一活动
(3)结果解释:外展过程中肩痛开始、停止的角度在一定程度上反映肩关节及其周围
1)刚开始外展即疼痛,可见于肱骨骨折、肩胛骨颈部骨折、锁骨骨折、肩关节脱位、肩关节。
2)开始外展时无疼痛但外展越接近90°越疼痛可能为肩关节粘连。
3)外展过程中有疼痛,但上举时疼痛反而减轻或不痛,可能为三角肌下滑囊炎或肩峰下囊炎。
4)能够主动外展,但无力继续上举,可能为斜方肌瘫痪或上臂丛麻痹。
5)外展至60°~°范围内出现疼痛,小于或大于此范围无痛,可能为冈上肌损伤或炎症、肩峰下滑囊炎、肩袖破裂。
6)主动外展范围小于40°;如检查者扶其上臂,被动外展至40°以上,患者又可自己继续完成主动外展,则为冈上肌完全断裂。
7)被动外展若超过90以上时,肩峰处疼痛,可能有肩峰骨折。
三、肘部
1.前臂伸肌牵拉试验也称为Mill征。
(1)操作方法:患者坐位,嘱患者前臂置于旋前位,将腕关节屈曲后再伸直,同时检查者子以对抗。
(2)正常反应:患者肱骨外上髁处无疼痛(阴性)。
(3)结果解释:患者肱骨外上髁处疼痛,即为阳性。此试验是诊断肱骨外上髁炎(“网球时”)的特异性征象。
2.屈肌紧张试验
(1)操作方法:患者握住检查者的示、中指,强力伸腕握拳,检查者手指与患者握力进行对抗。
(2)正常反应:患者肱骨内上髁处无疼痛(阴性)。
(3)结果解释:患者肱骨内上髁处疼痛,即为阳性。多见于肱骨内上髁炎。
四、腕部
1.叩触诊试验
(1)操作方法:轻叩或压迫腕部掌侧的腕横韧带近侧缘中点。
(2)正常反应:正常人不出现患侧手指的异常感觉。
(3)结果解释:若出现和加剧患侧手指刺痛及麻木等异常感觉时,即为阳性。提示有腕管综合征。
2.屈拇握拳试验也称为桡骨茎突腱鞘炎试验,或Finkelstein征。
(1)操作方法:患者先将拇指屈曲,然后握拳将拇指握于掌心内,同时将腕向尺侧倾斜。
2)正常反应:正常人患侧桡骨茎突部无疼痛感。
(3)结果解释:引起桡骨茎突部锐痛则为阳性。提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
3.拇指对掌试验
(1)操作方法:嘱患者完成拇指对掌活动,检查者观察活动情况。
(2)正常反应:正常人拇指对掌活动时,拇指末节指腹可与小指指腹面面相对。
(3)结果解释:正中神经损伤时,拇指只能与小指的侧缘相接触,不能与指腹相接触。
4.拇指屈曲试验
(1)操作方法:患者手放于桌上,手掌朝上,检查者固定拇指掌指关节于屈曲位,然后让患者主动屈曲指间关节。
(2)正常反应:正常人能顺利完成此动作。
(3)结果解释:若无力或不能主动屈曲,说明拇长屈肌无力,正中神经损伤部位可能在肘部以上。
5.拇指小指夹纸试验
(1)操作方法:嘱患者患手拇指与小指夹一个纸片,并夹紧;检查者用力抽纸片。
(2)正常反应:正常人能较好地完成对抗动作。
(3)结果解释:检查者若能较轻易地抽出纸片,则为阳性。说明拇指对掌肌无力。可能有正中神经损伤。
6.合掌分掌试验
(1)操作方法:患者双手五指伸直并拢,合掌举起于胸前,然后腕部仍然相贴,指与掌分开(即背伸腕关节和掌指关节)。
(2)正常反应:正常人能自如完成此动作。
(3)结果解释:若患侧手无力分掌,而向对侧手掌偏倒,则为阳性。此试验是检查桡神经损伤的重要方法之一,有较可靠的诊断意义。
7.夹纸试验
(1)操作方法:检查者将一纸片放在患者手指间,嘱患者夹紧,检查者抽取之。
(2)正常反应:检查者抽取纸片时可感到相当的阻力。
(3)结果解释:若检查者能轻易地抽出纸片,则为阳性。说明掌侧骨间肌无力。提示尺神经损伤。
8.小指外展试验
(1)操作方法:嘱患者五指并拢,手掌朝下,平放桌上,然后让患者小指作外展与合拢动作。
(2)正常反应:正常人能自如完成此动作。
(3)结果解释:若患者小指不能外展,则为阳性。
五、腰骶部及骨盆
1.直腿抬高试验
(1)操作方法:患者仰卧位,双下肢伸直,检查者一手压住患者膝关节伸侧,另一手托住其足跟部,将患者伸直的下肢在髋关节处屈曲。
(2)正常反应:正常人下肢可抬高70°以上。
(3)结果解释:如不到70°即出现由上而下的患肢放射性疼痛,即为阳性。当腰椎间盘突出时,挤压了脊神经根,使其活动受限,神经根再被牵拉就会引起疼痛。
2.直腿抬高加强试验也称为Bragard征。
(1)操作方法:在直腿抬高试验的基础上,即直腿拾高至出现疼痛的角度后,稍微放低下肢至未引起疼痛的位置,然后,检查者在患者不注意的情况下,突然背屈踝关节。
(2)正常反应:正常人无任何改变(阴性)。
(3)结果解释:被检查下肢后侧出现放射性剧烈疼痛为阳性。借此可区分由于髂胫束、胭绳肌或膝关节后关节囊紧张造成的直腿拾高受限。
3.健腿抬高试验
(1)操作方法:患者仰卧位,按直腿抬高试验的方法进行健侧下肢的检查。
(2)正常反应:正常人无任何改变(阴性)。
(3)结果解释:患侧腰部疼痛或伴有下肢放射痛为阳性。与腰椎间盘突出的类型有关。
4.屈颈试验
(1)操作方法:患者仰卧位检查者一手置于患者胸骨柄处,另一手托起患者枕部,徐徐将患者头部向上抬高使颈部屈曲。
(2)正常反应:正常人无任何改变(阴性)。
(3)结果解释若患者出现腰痛及坐骨神经痛则为阳性。为颈部屈曲时使脊髓在椎管内上升,神经根也随之受到牵拉,使神经根进一步受压,故出现相应的神经分布区的疼痛。
5.股神经牵拉试验
(1)操作方法:患者俯卧位,双下肢伸直,检查者一手固定患者骨盆,另一手握住其患下肢踝部,徐徐用力牵拉大腿使髋关节强力过伸。
(2)正常反应:正常人无任何改变(阴性)。
3)结果解释:出现患侧大腿前方放射性疼痛为阳性。表明有股神经受压或损害,如腰3、4椎间盘突出症。
6.屈膝试验
(1)操作方法:患者俯卧位,双下肢伸直,检查者一手按住其骶髂部,另一手握患侧踝部,并将小腿抬起使膝关节逐渐屈曲,足跟接近臀部。
(2)正常反应:正常人无腰部疼痛及大腿前侧的放射痛。
(3)结果解释:若出现腰部疼痛及大腿前侧的放射痛,则为阳性,提示股神经损害,并可根据疼痛的起始位置以判断其受损部位。
7.“4”字试验
(1)操作方法:患者仰卧位,健侧下肢伸直,患侧下肢屈髋、屈膝、外展,并将外踝置于健侧下肢膝部,以组成“4”字形。检查者一手按住患者健侧髂骨以固定骨盆,另一手将患侧膝部下压。
(2)正常反应:正常人无任何改变(阴性)。
(3)结果解释:若患者出现骶髂部疼痛为阳性。由于患侧大腿外展外旋,髂骨上部被大腿前侧和内侧肌群牵拉而产生扭转并向外分离,若骶髂关节有病变则发生疼痛,但应注意事先要排除髖关节本身的病变。
8.床边伸髖试验
(1)操作方法:患者仰卧位,下肢下垂于床外(检查前检查者先用手托住),健侧下肢屈髖屈膝,双手抱住紧贴于胸前。检查者用一手压住健侧髂骨以固定骨盆,另一手向下压患侧膝部。
(2)正常反应:正常人无任何改变(阴性)。
(3)结果解释:若患者出现骶髂部疼痛为阳性。
9.骨盆分离与挤压试验
(1)操作方法:患者仰卧位,双手分置于身体两旁,检查者双手按住两侧髂嵴,将骨盆向外侧作分离按压动作,然后双手掌扶住两侧髂前上棘外侧并向内侧对向挤压。
(2)正常反应:正常人无任何改变(阴性)。
(3)结果解释:若患者出现骶髂部疼痛为阳性。骶髂关节病变或骨盆骨折的患者阳性。
六、髋部
1.托马斯(Thomas)征
(1)操作方法:患者仰卧位,双手抱一侧膝关节,并尽力屈曲髋、膝关节,使大腿贴近腹壁,腰部贴于床面。再让患者伸直另一侧下肢。
(2)正常反应:正常时可伸直另一侧下肢。
(3)结果解释:若患者不能将患侧下肢伸直平放于床面,即为阳性。提示存在髋关节屈曲挛缩畸形。患侧下肢大腿与床面所形成的角度即为髋关节屈曲畸形的角度。
2.臀中肌试验也称为特伦德伦伯格(Trendelenburg)试验、单腿独立试验。
(1)操作方法:患者背向检查者,一侧下肢站立,另一侧下肢屈髋、屈膝上提。左右交替进行。
(2)正常反应:正常人患侧的骨盆、臀皱襞上升(阴性)。
(3)结果解释:若患侧下肢站立,健侧下肢抬起,健侧骨盆及臀皱襞下降,即为阳性。任何臀中肌无力的疾病均可阳性。
3.望远镜试验也称为套叠征
(1)操作方法:患者仰卧位,下肢伸直,检查者一手按骨盆并以拇指触摸患者同侧的大粗隆,一手握小腿,沿纵轴上下推拉。
(2)正常反应:正常人下肢上下推拉移动的范围很小。
(3)结果解释:若下肢能上下移动2~3cm,即为阳性。常见于先天性髋关节脱位。
4.双髋外展试验也称为蛙式试验。
(1)操作方法:患者仰卧位,检查者扶持患者两侧膝部,将双侧髋、膝关节均屈曲90°,再做双髋外展外旋动作,呈蛙式位。
(2)正常反应:正常人无外展受限情况出现。
(3)结果解释:若一侧或双侧大腿不能平落于床面(髋关节外展受限),即为阳性。该试验用于患儿,阳性为先天性髋关节脱位
5.下肢短缩试验也称为Alis征
(1)操作方法:患者仰卧位,双髋双膝屈曲,双足跟并齐放于床面。
(2)正常反应:正常人两膝顶点应等高,在同一水平。
(3)结果解释:若一侧膝低于对侧膝即为阳性。提示该侧下肢有短缩(股骨或胫、腓骨短缩)或有髋关节脱位。
6.髂胫束挛缩试验也称为Ober试验。
(1)操作方法:患者健侧卧位,健侧下肢在下并屈髋、屈膝,双手抱于胸前,检查者立于患者身后,一手固定骨盆,另一手握患侧下肢踝部,屈膝90°,然后将髋关节外展后伸,再放松握踝部的手,让患侧下肢自然下落。
(2)正常反应:正常时应落于健侧下肢的后侧。
(3)结果解释:若落在健侧下肢前方或保持上举外展姿势,即为阳性。提示髂胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩
七、膝部
1.浮髌试验
(1)操作方法:患者仰卧位,膝关节伸直,放松,检查者一手手掌在髌骨上方压挤髌上囊,并用手指压髌骨两侧,使液体流入关节腔,然后用另一手的示指轻轻按压髌骨。
(2)正常反应:正常人无髌骨撞击股骨前面的感觉或有髌骨随手指按动而出现浮沉感。
(3)结果解释:若感髌骨撞击股骨前面的感觉或有髌骨随手指按动而出现浮沉感,则为阳性。表明关节积液。
2.髌骨摩擦试验也称为Soto-Holl征
(1)操作方法:患者伸膝,放松股四头肌,检查者一手按压髌骨并使其在股骨髁关节面上下活动。
(2)正常反应:正常人无摩擦音或疼痛出现。
(3)结果解释:出现摩擦音或疼痛,则为阳性。见于髌骨软化症。
3.半月板弹响试验也称为回旋研磨试验或Mcmurray征。
(1)操作方法:患者仰卧位,检查者一手握住患者被检查的下肢跟部,另一手固定膝前部,极度屈膝后,先外展外旋小腿并伸膝,再内收内旋小腿并伸膝。
(2)正常反应:正常人不出现弹响声。
(3)结果解释:外展外旋小腿并伸膝时出现弹响为外侧半月板病变;内收内旋小腿并伸膝出现弹响声为内侧半月板病变。
4.研磨试验也称为Apley试验或膝关节旋转提拉和挤压试验。
(1)操作方法:患者俯卧位,屈膝90°,检查者以膝压患者大腿,两手握被检查下肢足跟,沿小腿纵轴上提小腿并作内外旋转活动,然后挤压膝关节,再作内外旋转活动。
(2)正常反应:正常人活动中不出现局部疼痛。
(3)结果解释:上提小腿并作内外旋转活动时,若发生疼痛,则为内、外侧副韧带损伤;挤压膝关节再作内外旋转活动时,若发生疼痛,则为内、外侧半月板损伤。
5.侧方挤压试验也称为内翻或外翻应力试验。
(1)操作方法:患者仰卧位,稍屈膝,肌肉放松,检查者一手按压患者被检查下肢的大腿下端,另一手握其踝部,进行小腿外展和内收活动。
(2)正常反应:正常人活动中不出现局部疼痛或异常活动。
3)结果解释:小腿外展时膝内侧疼痛或侧方活动,为内侧副韧带或半月板损伤;小腿内收时膝外侧疼痛或侧方活动,为外侧副韧带或半月板损伤。
6.重力试验
(1)操作方法:①患者侧卧位,被检查下肢在上并外展,检查者托住大腿,嘱患者伸屈膝关节;②被检查下肢在下,骨盆部垫枕,使其离开床面,另一检查者扶住患者的另一下肢,伸屈被检査下肢膝关节。
(2)正常反应:正常人活动中不出现局部疼痛或弹响声。
(3)结果解释:检查①出现疼痛或弹响者为内侧半月板病变;检查②出现疼痛或弹响者为外侧半月板病变。
7.过伸试验也称为Jones试验。
(1)操作方法:患者仰卧位,伸膝,检查者一手固定被检查膝部,另一手握小腿下部并上提,使膝关节过度伸展。
(2)正常反应:正常人活动中不出现局部疼痛。
(3)结果解释:出现疼痛可能为半月板前角损伤、髌下脂肪垫肥厚或损伤、股骨髁软骨损伤。
8.抽屉试验
(1)操作方法:患者屈膝90°,检查者双手握被检查膝部下方作前后推拉活动。
(2)正常反应:正常人可有少许(0.5cm)前后活动。
(3)结果解释:过度向前移位(1cm)为前交叉韧带损伤;过度向后移位为后交叉韧带损伤;过度向前、向后移位,则为前、后交叉韧带损伤。
八、踝部
1.赫尔本(Helbing)征
(1)操作方法:患者站立位,检查者观察跟腱长轴与下肢长轴的平行情况。
(2)正常反应:正常人站立时跟腱长轴与下肢长轴相平行。
(3)结果解释:足外翻时,跟腱长轴向外偏斜,偏斜程度和外翻程度成正比。
2.足内、外翻试验
操作方法:将患者足内翻及外翻。
(2)正常反应:正常人局部不出现疼痛现象。
(3)结果解释:内翻及外翻时出现相应部位的疼痛,提示内侧或外侧韧带损伤。
3.跖屈踝试验
(1)操作方法:患者仰卧位,双下肢伸直,检查者突然将患侧踝关节跖屈。
(2)正常反应:正常人无胭窝及小腿前外侧疼痛。
(3)结果解释:若患者出现胭窝及小腿前外侧疼痛,则为阳性,提示腓总神经损伤。
4.背屈踝试验也称为Sicard征。
(1)操作方法:检查者用力将患者患侧踝关节背屈。
(2)正常反应:正常人无胭窝及小腿后侧疼痛。
(3)结果解释:若患者出现胭窝及小腿后侧疼痛,则为阳性,提示胫神经损伤。
5.背屈趾试验也称为Turin征
(1)操作方法:检查者突然用力将患者患侧趾背屈,并使其上翘
(2)正常反应:正常人无腓肠肌内疼痛
(3)结果解释:若患者出现腓肠肌内疼痛,则为阳性,提示胫神经损伤。
九、其他
周围神经干叩击试验也称为Tinel征。
(1)操作方法
1)肢体外伤患者的检查:检查者用叩诊锤在损伤部位的近心侧肢体上,沿神经干走行由近至远轻轻叩击。
2)肢体再植患者的检查:检查者用叩诊锤从再植肢体的远侧端开始沿神经干走向轻轻叩击并逐渐移向吻合处
(2)正常反应
1)肢体外伤患者肢体远端无刺痛感或其他不适感。
2)再植肢体患者神经再生正常,则叩击时所产生的敏感点逐步地向远侧延伸。
(3)结果解释
1)肢体外伤患者检查时,若出现肢体远端刺痛感,则为阳性。提示损伤部位有神经损伤
2)肢体再植患者检查时,患者感到该神经感觉分布区有模糊的不舒服的麻木感或触电感,则为阳性。提示损伤的神经已开始再生。
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