国际泌尿外科病理学会（ISUP）根治性前列腺切除术标本的处理和分期共识会议。工作组1：样本处理
l在波士顿举行的年国际泌尿外科病理学共识会议上，就根治性前列腺切除术标本的病理报告标准化提出了建议。第1工作组协调了与前列腺癌根治术标本的处理有关的问题。大多数泌尿病理学家遵循类似的步骤对前列腺癌根治术标本进行固定，其中51％的被调查者在福尔马林中运输组织。也有共识，应记录无精囊的前列腺重量。共识是应该对前列腺表面进行涂色。同意应通过圆锥法对前列腺样品的根部和基部进行矢状切面检查。共识是，切片前应完全固定腺体。只要陈述了部分包埋的方法，则认为部分和完全包埋前列腺都是可以接受的。对于称重和测量精囊长度，是否需要准备整块而不是标准化的蠟块以及为研究目的取样新鲜组织的方法，尚未达成共识，并且同意将这些留给工作病理学家的酌处权。
l对前列腺癌根治术标本的处理方式要注意有助于指导临床管理的参数，这对于确保准确的组织病理学评估和分期至关重要。根治性前列腺切除术后的预后部分取决于许多组织学特征的准确表征，包括手术切缘的状态，前列腺扩展，格里森分级，肿瘤体积以及肿瘤是否延伸到精囊和/或是否转移到局部淋巴结。从根治性前列腺切除术标本中获得的信息可用于诸如Kattan诺模图和Partin表之类的预后工具中，以生化复发和长期生存的可能性来衡量预后]。该信息还可用于选择和建立辅助治疗。例如，放射疗法或激素疗法。近年来，根治性前列腺切除术数量的显着增加增加了手术病理学实验室的工作量。然而，重要的是要正确处理这些标本，以免损害病理数据的准确性。不正确的做法可能会导致无法挽回的组织学信息丢失。近期的一些出版物概述了系统处理前列腺癌根治术标本的方案，并就作者认为最合适的做法提出了建议；然而，很明显，在处理，取样中采用了许多不同的方法。和这些标本的处理。最近使用了基于网络的调查来确定欧洲泌尿病理学社区的当前实践。尽管大多数病理学家通常采用许多实践，但有些实践有所不同，很明显，需要进行标准化。
l国际泌尿外科病理学调查与共识学会会议
为了确定全世界泌尿外科病理学家最常用的方法，将基于网络的前列腺癌根治术标本处理和报告调查分发给了国际泌尿外科病理学学会的名成员。国际泌尿外科病理学会此次调查之后，举行了共识会议，并与在马萨诸塞州波士顿举行的年美国年度科学会议和加拿大病理学会共同召开。目的是就前列腺癌根治术标本的处理和报告达成共识。邀请完成电子调查的人参加3月8日举行的共识会议。在介绍文件中报告了与调查和共识会议相关的详细流程。来自五个工作组的代表被任命为协调共识过程的专家，向会议介绍了背景信息和详细文献回顾的结果。然后讨论了调查结果，目的是就有争议的问题达成协议。此后，对一系列旨在解决这些有争议问题的问题进行了投票，并取得了65％的成就投票同意被认为是共识。除少数例外，调查结果与共识会议结果之间达成了一致。与T2亚基，前列腺外延伸，精囊和淋巴结受累以及边缘状态有关的单个工作组报告的结果分别报告。该共识会议的许多建议已被纳入国际指南，包括最近的美国病理学家学院协议和报告前列腺腺癌的清单，以及澳大拉西亚皇家病理学家学院针对前列腺癌的结构化报告协议
标本运输
通常，在10％的缓冲生理盐水中运输前列腺癌根治术标本。装有固定剂的标本罐通常存放在手术室中，取出后将手术标本浸入固定剂中，然后运送到实验室。有时会在实验室中收获新鲜组织，并且前列腺切除术标本可以保持新鲜而不损害细胞形态的时间间隔尚不清楚。机器人辅助的腹腔镜前列腺切除术总是会发生较长的固定前间隔，这可能长达2h。尽管如此，事实表明，长达2h的温暖缺血（无固定时间）不会改变蛋白质，DNA或RNA构象以及令人满意的显微和免疫组化特征保存。与此相矛盾的是，据报道，随着长时间的热缺血，基因表达的变化越来越多，甚至在1h后也显示出显着变化.从这些数据可以明显看出为了评估可接受的温暖缺血的持续时间，而又不损害前列腺癌根治术标本的组织学解释，有必要进行进一步的研究。在调查的参与者中，大多数报告称他们收到了用福尔马林运输的标本，而没有受访者报告使用了其他固定剂。大多数受访者还报告说，至少在某些情况下，他们收到的标本未经固定剂运输（表1）。由于术中温暖的缺血间隔通常是未知的，会议谨慎地注意到应避免运输未固定的标本。在无法避免的情况下，应指出的是，标本到达病理实验室后应尽快放入固定液中，并应记录热缺血间隔的估计值。
标本的重量和尺寸公认的是，前列腺和精囊是不同的器官，并且其尺寸和重量会明显不同。有鉴于此，同意只有在称重之前将精囊从前列腺中分离出来才能确定前列腺的真实重量。前列腺的重量通常与放射线估计的重量相关，尽管这种方法在患者管理中的实际意义可能受到限制，但由于应将这些数据用于研究目的，因此应对此予以记录。调查发现，有76％的受访者称重前列腺与精囊相连。然而，在会议上，人们达成共识，应该记录没有精囊的前列腺重量。人们认为这是一个相对简单的程序，即使在繁忙的手术病理实验室中也不应繁重。注意到一些泌尿科医生要求整个标本的重量来证明给外科手术分配一定的难度，在这种情况下，可以将前列腺和精囊的重量结合起来。有共识认为，应记录前列腺的所有三个尺寸，即顶至基部（垂直），左至右（横向）和前至后（矢状）。在这一点上，调查和共识会议分别达成了92％和95％的共识。还同意，鉴于前列腺的形状逐渐变细，应采用每个尺寸的最大长度。
表面塗色
准确评估手术切缘对于评估根治性前列腺切除术标本至关重要。尽管真实的手术切缘可能看起来很明显，但这可能很难与标本切割和包埋所产生的假肢切缘区分开。涂表面或浸入硝酸银对于评估手术切缘是必不可少的。这尤其重要，因为切片前列腺时可能会出现问题。特别是，一旦切片被切割，很容易在不经意间翻转切片，从而掩盖了样品的横向性。可以通过检查前列腺的中部（后侧主要是平坦的，并包含精原肌和射精管的前列腺内部分），在显微镜下识别前列腺的前部和后部，理想情况下，应使用两种颜色指示右侧和左侧。当使用一种颜色（或印度墨水）标记前列腺的外科边缘时，可以采用的另一种方法是在特定位置（例如腺体的前外侧）进行切割（图1a）。可以使用两种以上的颜色，这取决于病理学家的偏好。在接受调查的受访者中，有98％的人报告说他们在硝酸银表面上绘画或蘸过颜料，而有81％的人报告说使用了两种或更多种颜色。
尽管参加会议的大多数参与者认为标记前列腺所用的颜色数量应标准化，但对于这些颜色应达成何种共识。九十名参与者回答了应该使用的颜色数量的问题，该组中有79％的人建议使用至少两种颜色。尽管已达成共识，至少应使用两种颜色，但在标准化应使用的实际颜色数量方面尚未达成共识。
图1（a）前列腺的整个安装部分，在腺体的左前外侧切开了一个切口（箭头），以允许标本定向。（b）完全封闭的前列腺，圆锥形顶点和基部矢状切开。（c，d）肉眼可见的癌以及相应的苏木精和曙红染色切片。
收获新鲜组织进行研究
尽管最初只是为了发现研究而采集，但越来越多地将组织样品作为临床试验的组成部分。将来，新鲜样品可能是临床管理中不可或缺的组件，用于分析无法使用甲醛固定，石蜡包埋法准确评估的分析物组织。调查得出了用于获取新鲜样品的多种技术。尽管所有研究性尿路病理学家的目标都是尽可能快地保存未固定的细胞或组织，但他们在方法，收集用于研究的组织数量，感兴趣的细胞产量，获取研究样品所需的时间和精力以及在注释数据中。值得注意的是，用于研究的组织通过立即浸入异戊烷中而迅速冷冻，该异戊烷已在液氮中预冷至接近水冻状态，产生的前列腺块和穿刺活检切片均具有足够的质量，足以通过激光显微切割在显微镜下鉴定和去除细胞，以及它们的RNA表达谱确定的尽管可以从福尔马林固定的组织中回收大分子（DNA，RNA和蛋白质）以进行分子鉴定，但是新鲜或新鲜冷冻的组织样品是优选的，因为福尔马林会对核酸（通过片段化）和蛋白质（通过福尔马林固定对全基因组表达分析的RNA质量的影响可能不如长期保存那么严重。在调查中，我们发现实践了多种获取新鲜组织的方法。不管选择哪种方法来获取新鲜的组织，大多数从业者都遵循以下几个原则。（1）以不损害临床管理所需的组织病理学数据的方式进行组织采样。这些数据包括分级和分期，体积估计以及肿瘤与手术切缘的关系特征。（2）收获研究组织应从大量植物中获得高产量的高质量组织大多数受访者表示，至少在某些情况下，病理学家或泌尿科医师在其机构中收获了新鲜组织（表1）。这比之前在欧洲病理学家调查中报告的比率高得多，后者为29％，尽管对于欧洲学术病理学家而言为55％。可以解释国际泌尿外科病理学会调查中较高的比率，至少部分是由调查样本中的大学（学术）从业人员所占比例更大。报告了多种采样方法。大多数受访者使用剃须技术，打孔活组织检查或极少的细针抽吸或刮擦对切口表面进行采样。另外有20％的人使用外部方法进行了核心活检，并且注意到这并没有损害病理学评估，尽管人们认识到，如果活检核心过厚，则有可能这样做。
固定和切片前列腺
固定剂可保护组织的物理和化学性质并防止自溶。固定作用可大致归类为脱水剂，加热剂，交联剂，酸以及它们的任意组合。作为10％中性缓冲福尔马林溶液的甲醛是使用最广泛的固定剂，固定速度取决于扩散速率以及固定剂和各种组织成分之间的化学反应速率。建议将标本充分浸入其自身体积的20％缓冲形式生理盐水中，每毫米组织厚度至少需要固定1小时的固定时间。通常，将组织固定24小时左右。但是，前列腺组织的理想固定时间长度尚未确定。当固定前列腺时，由于固定所赋予的牢固性，有助于切片的切割和切割。如果前列腺被新鲜切片，则很难获得均匀的薄片，特别是如果它是非常大的腺体，且由良性增生引起的结节。另外，免疫组化染色的可靠性可能因固定时间短而受到损害。已显示，与固定41天相比，p27的表达丧失在当天切割时更为明显。有趣的是，将福尔马林注射入前列腺后，表达得以改善。诸如前列腺之类的实体器官的固定可能是一个缓慢的过程，如果固定剂没有到达标本的中央部分，则可能发生自溶性损伤。福尔马林固定时间过长也可能有害，并经常导致抗原掩盖。在福尔马林固定6小时后，已证明最佳的高分子量细胞角蛋白免疫反应性。尽管更长的固定时间似乎对光学显微镜没有影响与传统的固定方法相比，福尔马林注射和微波固定等增强固定的技术已显示在光学显微镜下可产生令人满意的固定，并改善免疫组织化学表达。这些方法对形态或肿瘤体积估计也没有影响。为了通过福尔马林注射进行固定，使用23-G针在多个部位将20ml10％的缓冲生理盐水引入前列腺。为确保均匀固定，建议将针头深入，并在针头缓慢缩回的同时注入溶液。已证明在60度微波照射组织1至2分钟可增强固定作用并保存核酸。对于前列腺癌根治术的标本，可以在切割前进行微波固定，尽管切割后的标本也可以进行微波加热，但效果令人满意。尽管在福尔马林中浸泡了多个小时（通常是一整夜）后，可以实现完全固定，但在会议上达成一致，将福尔马林与增强的固定技术结合使用也可以在几个小时内达到完全固定。普遍认为，对于常规评估，应在切割组织块进行埋植之前将前列腺完全固定。
阻斷頂点
前列腺尖的组织学检查对于评估前列腺外延伸和切除切缘肿瘤阳性至关重要。该区域的切除切缘包括前列腺的整个下切缘，如果癌症到达着墨表面，则认为切缘阳性。接近但不涉及切缘的癌并不被认为是手术切缘阳性，因为尚未显示出其对预后的意义，而在该部位真正切缘阳性的确可预测结果。面对顶部的遮挡，将不允许评估整个下墨边距。在这种情况下，如果根尖阻滞含有癌，则边缘被认为是阳性的，这将导致较高的假阳性率。与圆锥法相比，使用这种技术评估前列腺外延伸也更加困难，这使前列腺顶点的评估变得困难。在截锥体之前，理想情况下，顶点应与垂直于身体的最后一个平行切片分开直肠表面。与会者一致认为，在会议上应采用锥形方法以％的一致性阻塞顶点。在调查的这一点上，已达成91％的共识。也有共识认为，矢状切面应用于圆锥顶点的切片（图1b）。如会议上所讨论的，矢状切面通过产生均匀厚度的组织块提供了优于径向切面的优势。
封锁基地
膀胱颈切缘阳性是重要的预后指标，修整剃毛块可能会导致着墨边缘的损失。与前列腺尖的情况相同，如果着墨表面存在癌，则认为边缘为阳性，但如果肿瘤接近边缘，则认为边缘为阳性。也可能无法确定肿瘤真正侵犯了膀胱颈。理想情况下，底部应与身体的第一个平行切片分开，垂直于后表面。共识是应使用圆锥法切割基底，并应进行基底圆锥的矢状切片（图1b）。与关于前列腺顶点的情况类似，注意到矢状切片通过产生均匀厚度的组织块而提供了优于径向切片的优点。但是，已经认识到，与剃除根尖的边缘相比，在根部采取薄的剃毛边缘不是不希望的。膀胱颈边缘通常由前列腺外的厚厚的肌肉束组成，并且如果薄的剃刮边缘显示出任何癌变，则除了手术边缘阳性外，这通常表明前列腺外延伸。
輻射切片或全部嵌入
前列腺切除术标本加上成本限制是一个问题，即应该封闭多少根治性前列腺切除术标本，以及是否完全包埋是必不可少的。处理完全嵌入的根治性前列腺切除术标本，特别是在前列腺较大的情况下，对实验室而言既昂贵又使技术人员费时。必须权衡这点，以在对标本进行全面检查时难以识别前列腺癌以及忽略预后重要信息的风险。可以使用多种部分包埋方法，理想的方法取决于肿瘤是cT1c还是cT2疾病1，以及癌症是否肉眼可见。最有效的切片方法应通过检查最少的结节数量，提供有关格里森评分，前列腺外延伸和手术切缘阳性以及精囊受累方面的最大信息。部分研究表明，提交的肉眼可见的T2期（可触及）癌症以及近端和远端切缘的标准切片，精囊根部和最顶端的切片，阳性切缘的96％和前列腺外病例的91％与完全嵌入比较时，可以检测到扩展。使用此方法，平均获取了13个块，与完整切片后的42个块相比。发现提交备用的整个安装部分会降低检测率。使用相同的方法，在肉眼可见病变的cT1（不可触及）病例中，检测到所有具有前列腺外延伸和手术切缘阳性的病例。44在另一项使用交替切片部分嵌入的研究中，格里森评分在4％的病例中不正确，而前列腺外延伸的假阴性率则为15％。在Sehdev等人的一项研究中，比较了使用一种或多种病理学发现（例如Gleason评分Z7，阳性切缘和前列腺外延伸）的46个cT1c肿瘤，十种不同的采样技术。最佳方法是从腺体的右侧和左侧嵌入每个后部和一个中前部。如果任何一个前部肿瘤都有较大的肿瘤，则在第二步中将所有前部切片阻塞。该方法通过检查平均27个载玻片，检测出98％的格里森评分为Z7的肿瘤，％的阳性切缘和96％的前列腺外延伸病例。还显示，从以前的阳性穿刺活检的同侧切片样本中，平均有17张载玻片检出了92％的格里森Z7癌，93％的阳性切缘和85％的前列腺外扩张。在回答有关应该阻塞多少前列腺的问题时，有％的会议参与者支持完全埋入，而％的人也支持部分埋入。由于几个受访者根据情况选择了这两个选项，因此出现了明显的矛盾。鉴于此，得出的结论是，两种方法均被认为可以接受。病理学家必须权衡处理整个标本所涉及的额外费用和时间与丢失重要预后参数的风险，并决定是否应该进行部分或完全包埋。已经达成共识，如果执行部分嵌入，则应遵循特定的协议，并且该方法应记录在病理报告中。
整体封片的使用
使用根治性前列腺切除术标本的整个切片的优势在于可以更清楚地显示前列腺的结构和肿瘤结节的位置（图1c和d）；此外，更容易将病理结果与数字直肠检查和经直肠超声获得的结果进行比较。整体安装技术已在一些实验室常规采用，建议在欧洲临床环境中使用。尽管这样，整体安装更加困难，切割均匀厚度的大块需要相当的经验，尽管这可能通过使用前列腺切割设备可以得到协助，为此目的，普通的熟食切肉机就足够了。另外，石蜡块和载玻片由于尺寸大而需要专用的容器。与此相关的是，在检测不良病理特征方面，整个安装座似乎并不优于标准座的切片。在调查中，至少有一些切片的受访者表示使用了标准座，而只有16％的人报告使用了整个安装座。（表格1）。少数人报告使用两种方法。在共识会议上进行的讨论中，尽管对这一点未进行投票，但认为标准块和整个支架都可以用于检查前列腺癌根治术标本。
根治性前列腺切除术标本无
初次评估为癌症在0.07–4.2％的病例中，以及在新辅助内分泌治疗后，偶尔进行前列腺癌根治术标本切片后也可能未检测到癌症。这种所谓消失的癌症现象的发生率在年有所上升。近年来，一所机构的发病率从年的0.07％上升到年的0.13％，到年上升到0.34％。52-54此外，Zynger等[55]报告的病例也从年的0％增加到年的4.2％，而Trpkov等al56发现10核阳性活检后的发生率为0.67％，高于先前报道的发生率。在这种情况下应遵循的程序已得到充分描述，这将导致在很多病例中检出癌症。作为第一步，应进行穿刺活检以确认诊断为恶性。还应检查根治性前列腺切除术部分，以确认没有癌症。在通过部分包埋进行初始采样的情况下，所有残留的组织都应被阻塞。非典型灶应消旋消旋酶（AMACR）和基底细胞标记物，并酌情对细胞角蛋白和PSA染色。然后应检查阳性穿刺活检的同一六分之一区和显示高等级PIN区域的块的较深部分。如果未发现癌症，则应转动石蜡块，并准备从块另一侧准备多个切片。可以回顾一下对外科标本的外表面和切面的宏观外观的描述，以及检查载玻片上组织切片的轮廓，确认在手术或加工过程中已切除部分组织。如果在所有这些步骤后都未发现癌症，并且在初次活检中确认癌症，则需要考虑样本混合的可能性，并应考虑进行DNA分析以识别组织起源。如果活检被证明患有癌症，而根治性前列腺切除术标本中没有癌症，那么是否应该通过结合活检和前列腺切除术的发现或pT0将其视为pT2进行辩论—有效地忽略了活检结果并考虑仅根治性前列腺切除术标本的发现。pT2肿瘤具有临床意义，pT2a的5年PSA失败风险为13％，pT2c为23％。相比之下，对癌症活检呈阳性但前列腺癌根治术标本中无癌症的患者，患肿瘤的风险没有增加复发或进展。欧洲泌尿科医生提出，在这些情况下，pT2可以进一步表征为pT2（），其中（）表示在手术标本中未检测到癌症。另一种选择是将这些肿瘤分级为pT2（tbx/rp），以指示在前列腺癌根治术标本（rp）中未检出癌症的活检阳性（tbx）的特殊情况。这些观察结果与在在共识会议上，认为考虑pT分期时，根治性前列腺切除术的发现应独立存在（表1）。一致认为，如果在详细检查后未在前列腺癌根治术标本中发现癌症，则应将肿瘤归为pT0。
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