呼吸系统考点十
呼吸系统常考点目录
一、慢性阻塞性肺疾病
二、支气管哮喘
三、支气管扩张症
四、肺部感染性疾病
五、肺结核
六、肺癌
七、肺间质疾病
八、肺血栓栓塞
九、肺动脉高压和肺源性心脏病
十、胸膜疾病
十一、急性呼吸窘迫综合征
十二、呼吸衰竭
胸膜疾病
一、胸腔积液的鉴别
1.胸膜毛细血管内静水压増高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生漏出液。
2.胸膜通透性增加如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、风湿性疾病［（系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）］、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生渗出液。
3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生漏出液。
4.壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生渗出液。
5.损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。
6.医源性药物（如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、呋喃妥因、β受体阻滞剂）、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉旁路移植手术或冠脉内支架置入、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性积液。
漏出液渗出液外观和气味透明清亮，静置不凝固，比重＜1.-1.多呈草黄色稍浑浊，易有凝块，比重＞1.细胞漏出液细胞数常少于x/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主渗出液的白细胞常超过x/L蛋白质和酶蛋白含量＜30g/L，以白蛋白为主，黏蛋白试验（Rivalta试验）阴性蛋白含量＞30g/L，胸腔积液/血清比值＞0.5。乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于U/L，且胸腔积液/血清LDH比值＞0.67.外观和气味：血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸腔积液多为乳糜胸。巧克力色胸腔积液考虑阿米巴肝脓肿破溃人胸腔的可能。黑色胸腔积液可能为曲霉感染。黄绿色胸腔积液见于类风湿关节炎（RA）。厌氧菌感染胸腔积液常有恶臭味。
8.细胞：脓胸时白细胞多达10x/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸腔积液中红细胞超过5x/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸腔积液，应谨慎鉴别。红细胞超过x/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。胸腔积液红细胞比容＞外周血红细胞比容50%以上时为血胸。
9.pH和葡萄糖：正常胸腔积液pH接近7.6。PH降低见于脓胸、食管破裂、RA积液等;如PH＜7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。结核性和恶性积液也可降低。正常胸腔积液中葡萄糖含量与血中含量相近。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常;脓胸、RA明显降低，SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸腔积液肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，病人存活时间亦短。
10.病原体胸腔积液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸积液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%，巧克力色胸腔积液应镜检阿米巴滋养体。
11.类脂:乳糜胸腔积液呈乳状浑浊，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色，甘油三酯含量＞1.24mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸腔积液呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇多大于5.18mmol/L，甘油三酯含量正常，多见于陈旧性结核性胸膜炎，也见于恶性、肝硬化和RA胸腔积液等。
12.酶：LDH是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH＞U/L常提示为恶性肿瘤或并发细菌感染。淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸腔积液中含量高于血清中含量。部分病人胸痛剧烈、呼吸困难,可能掩盖其腹部症状，此时胸腔积液淀粉酶已升髙,临床诊断应予注意。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂所致，则恶性肿瘤可能性极大。腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸腔积液中ADA多高于45U/L。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。HIV合并结核病人ADA不升髙。
13.若胸腔积液CEA升高或胸腔积液/血清CEA＞1，常提示为恶性胸腔积液。
二、气胸的鉴别
1.闭合性（单纯性）：气胸胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进人胸膜腔。胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压亦可为负压，视气体量多少而定。抽气后压力下降而不复升，表明其破裂口已不再漏气。一般保守治疗。
2.交通性（开放性）：气胸破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压在0cmH2O上下波动;抽气后可呈负压，但观察数分钟压力又复升至抽气前水平。现场急救需要迅速将开放性气胸变为闭合性气胸。
3.张力性（高压性）气胸破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进人胸膜腔;呼气时胸膜腔内压升髙，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位,影响心脏血液回流。此型气胸胸膜腔内压测定常超过10cmH2O,甚至高达20cmH20,抽气后胸膜腔内压可下降,但又迅速复升，对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，如无条件紧急插管引流，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气。无抽气设备时，为了抢救病人生命，可用粗针头迅速刺人胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插人胸腔作临时排气，此时高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外界空气即不能进人胸膜腔。
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