高频胸壁振荡的应用现状
作者：刘婷婷梁宗安
使用单位：医院ICU
本文节选自《中华结核和呼吸杂志》年12月第35卷第12期
一、概述
高频胸壁振荡，又称高频胸壁压缩或高频胸部压缩，是胸部物理治疗的一种方式，其使用起源于20世纪六、七十年代，主要用于协助患者排除气道分泌物，属于振荡性气道廓清装置的一种。
二、作用机制
HFCWO系统主要由两部分组成，一个可调节强度和频率的空气脉冲主机，以及一个用于穿在患者身上且可充气的背心，两者通过管子连接。脉冲主机将少量气体以一定频率和幅度，快速交替注入背心或撤回，来产生振动运动，此运动属于高频率低振幅运动。它均匀地作用于整个胸壁，并通过胸壁传到肺部各级支气管，反复产生类似咳嗽的剪切力，改变分泌物的理化性状，使分泌物得到松解，促使肺部周边细末支气管的分泌物向大气道移动。
总的说来，HFCWO主要通过3种机制清除分泌物。
(1)改变分泌物的流变学特性；
(2)产生一个类似咳嗽的呼气相流速，使分泌物脱离气道壁；
(3)加快纤毛系统的移动速度，使分泌物加速向大气道转移并排出。正常成人在咳嗽时呼气流速约为ml／min，而在使用HFCWO时，呼气流速大约ml／min，是最接近咳嗽的治疗手段[平静呼吸ml／min，标准物理治疗ml／min，排痰达(flutter)ml／min]。故当我们将棉签放在使用HFCWO的患者口鼻处时，可以观察到强烈而快速的呼出气流。
三、适应症和禁忌症
1．适应症：HFCWO的适用年龄段非常广(2—90岁)。有研究结果显示，HFCWO可以较好地清除大气道和细末支气管的分泌物，达到标准胸部物理治疗的效果甚至更优。所以各种导致痰液分泌增多的疾病均可以使用HFCWO，包括囊性纤维化病、支气管扩张、支气管哮喘、COPD、肺炎、肌萎缩症、脊柱肌肉萎缩、脑瘫、脊髓损伤、支气管肺发育不良、闭塞性支气管炎、支气管软化症、呼吸机依赖、肺曲霉病、肺纤维化病、心肺移植术、原发性纤毛动力障碍症等上百种疾病。
2．禁忌症：目前认为能够使用胸部物理治疗的患者也同样能够使用HFCWO，故将美国呼吸治疗协会(AARC)制定的关于物理治疗使用指南，引用到HFCWO中。由于HFCWO在胸部和肺部产生高频率振荡运动，从而产生较强的剪切力，它不仅作用于气道，还作用于其他部位，给某些患者带来危险。绝对禁忌证包括：(1)血流动力学不稳定的活动性出血；(2)尚未固定的头部和颈部外伤。相对禁忌症包括：(1)颅内压超过20mmHg(1mmHg=0.kPa)；(2)近期脊柱手术或急性脊柱损伤；(3)支气管胸膜瘘；(4)急性心力衰竭引起的肺水肿；(5)大量胸膜渗液或脓胸；(6)肺栓塞；(7)肋骨骨折，伴或不伴连枷胸；(8)胸部外伤、胸部或皮肤移植；(9)未控制的高血压；(10)气腹；(11)近期食管手术；(12)误吸风险高者，如刚进食；(13)皮下气肿或气胸；(14)近期硬脊膜外注射或脊椎麻醉；(15)胸部烧伤、开放性创伤或皮肤感染；(16)近期安置了经静脉或皮下的起搏器；(17)肺挫伤；(18)骨质疏松症或肋骨骨髓炎；(19)凝血症或存在深静脉血栓；(20)胸部疼痛；(21)新近发生的心肌梗死。
四、HFCWO应用方法
使用HFCWO时应考虑4个方面：背心、振荡频率、强度和时间。
有的研究选择振荡频率10—12Hz，强度2～3，15min／次，2次／d；有的选择30min／次，每次使用10、13、15三档振荡频率，在每个频率上振荡8min后休息2min，3次／d。Darbee等在实施HFCWO时，选择10Hz和15Hz两个频率，在每个频率上分别实施15min，结果证实在这两个频率上肺囊性纤维化患者自主呼吸峰流速最大，而频率超过15Hz，呼气峰流速反而降低。
1．合适的背心：一般说来，家庭和普通患者使用HFCWO可以采用背心式，危重患者由于有较多的管路系统，常以胸带式为主。而可以根据胸围选择相应型号的背心或胸带。
2．振荡频率：振荡频率以Hz为单位，一般选择10—14Hz，平均12Hz。频率10Hz，由于振荡产生的剪切力不够，不但不能到达治疗效果，而且舒服度也不如10Hz以上者。
3．振荡强度：调节范围分为1～10共10个档位，一般选择1～4档。振荡强度对应振荡压力，而振荡压力是不固定的，受到患者舒适度和配合度的影响。配合度越好，振荡压力越稳定，反之振荡压力波动越大，因此在实施HFCWO时应多和患者沟通，提高配合度。
4．振荡时间：家庭和普通患者，振荡时间每次15—30min为宜，2～3次／d。但危重患者耐受性较差，减少每次振荡时间，而增加使用的次数为佳，以15min／次、4次／d较好。
五、常见不良反应和观察指标
1.不舒适感：针对肺囊性纤维化患者使用不同的物理治疗方法的疗效、方便性、舒适性和满意度的调查结果显示，在胸部物理治疗、拍痰达和HFCWO三者中，HFCWO具有更好的效果和满意度，较常规物理治疗更方便舒适，患者更倾向选择HFCWO。Oermann等在调查中也发现50％以上患者选择HFCWO，37％选择振荡呼气正压阀，而仅13％选择体位引流、叩击、振荡手法。这样的差异是因为在HFCWO实施过程中，患者处于舒适的体位，也无需呼吸配合，因此耐受性和依从性较其他方式更好。当然，由于HFCWO实际上造成了患者不舒适，有部分患者仍然会抗拒。清醒患者会明确表示希望取掉HFCWO，而气管插管者则表现为烦躁，大汗，心率、呼吸增快，血压增高，呼吸机报警等。故使用时应给予解释关怀，并根据患者情况调整参数，如仍无改善，应停止使用。
2，反流呕吐：振荡可以导致反流呕吐，故一般在餐后2h后使用HFCWO。使用前评估引起风险，尤其是胃潴留明显的患者。可在使用时让患者坐位或半卧位，以减少反流的风险。必要时还可以安置胃管行胃肠减压。一旦发生反流呕吐，应立即停止HFCWO，对症处理。
3，心律失常：心脏疾病、振动影响胸内压、紧张等因素可以导致患者出现心律失常。故初始使用HFCWO时应常规检测进行心率和血压，并给予患者解释关怀，让患者保持心情放松，不断调节参数以选择最佳的个体化值。一旦发生心律失常，应立即停止HFCWO，观察情况。如仍无好转，给与对症处理。
4．循环障碍：HFCWO引起胸内压增加，心脏泵血、回心血量及血压必然受到影响，在循环障碍的患者表现尤其明显。可出现血压下降或升高，心率增快或下降。故对于循环障碍的患者应在循环相对稳定后再使用HFCWO。
5．呼吸和氧合：HFCWO可影响患者自主呼吸，故在实施HFCWO时应北京治疗白癜风哪里好北京治疗白癜风的最好医院
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