丁小军，黄志平，郭朝清，林霖，刘敏，许松，廖福苑（医院超声科 ）
摘要：目的:研究彩超实时引导斜角进针在胸膜穿刺切割式活检术中的临床价值。方法:A组采用彩超引导斜角进针穿刺，B组实施传统体表定位穿刺，对比Ａ组和Ｂ组患者出现血气胸、膈肌损伤等并发症的发生率、病理诊断结果中阳性符合率、胸膜穿刺命中率、住院时间及护理满意度。结果:Ａ组并发症率（3％）显著低于Ｂ组（23％），Ａ组阳性符合率（96％）明显高于B组（72％）；Ａ组穿刺命中率（98％）及护理满意度（99％）均明显高于Ｂ组，而住院时间（7.2±3.25）D却显著少于B组，２组数据有着显著差异（P＜0.05）。结论:在胸膜穿刺活检术中采用彩超实时引导斜角进针，可提高胸膜病变的穿刺活检取出成功率和病理诊断符合率，指导临床对症治疗，缩短住院时间，减轻患者经济负担和精神压力，提高临床疗效，可进一步提高赣南地区介入超声和临床治疗水平。
关键词：彩超；斜角进针；胸膜穿刺；活检术
胸膜病变的临床诊断目前主要依赖于影像学检查（例如CT影像学检查）及生化检查，未能够获得相关病理诊断结果，这不利于临床对胸膜病变的诊断与治疗，临床医生仅能凭经验用药［1］。而传统的体表定位穿刺方法进行胸膜穿刺术后容易出现血气胸及膈肌损伤等并发症，不易获取目标组织，且结果往往表现为阴性，对于临床病症的表现不典型，不能给临床治疗方案的制定提供有用的指导信息［2］。这就要求相关学者寻找一种新的方法，以提高胸膜穿刺的准确性和病理结果的阳性符合率，并最大程度地避免穿刺后并发症的发生［3－4］。本研究旨在探讨彩超实时引导斜角进针在胸膜穿刺活检术中的临床价值，并与传统体表定位胸膜穿刺活检术作比较，分析其二者的优缺点，以寻找精准有效的穿刺方法，从而获得正确的病理诊断，进一步为临床制定治疗方案提供重要价值。因此，探讨彩超实时引导斜角进针与传统体表定位胸膜穿刺活检术二者的优势具有重要的现实意义，对临床治疗方案的选择具有决定性的指导作用。
1资料与方法
1.1一般资料 此次研究对象符合以下条件之一：①影像学检查局灶性胸膜增厚；②青壮年患者疑诊结核性胸膜炎；③临床疑诊胸膜恶变；④不明原因的胸膜肥厚。入组的研究对象均筛选自年8月至年2月本院收治并实施胸膜穿刺活检术的患者，总共例，2组患者在例数、年龄、性别等基本资料上无显著差异，P＞0.05，见表1。
1.2 方法 Ａ组穿刺操作如下：患者无需特殊准备，取侧卧位，让患者侧卧在合理高度的检查床上，使其胸腹部充分暴露，患侧朝上，健侧朝床。采用彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦IU22，飞利浦IEELITE，德国西门子S0，探头频率均为3.5mHZ），影像如图1与图2所示。首先嘱患者平静呼吸，双手抱头，用探头寻找最佳肋间隙并做好体表标记为穿刺进针部位，并拟定进针路径、进针深度及斜行进针角度，操作医师做好穿刺术准备，助手将探头常规消毒并套上保护套，常规术野碘伏消毒并铺洞巾，2％利多卡因进行局麻后，用切割式自动活检枪在彩超实时引导下经皮依次斜角进针到达目标胸膜中央，在进针过程中注意避开血管和膈肌等重要解剖结构，减少并发症发生，扣动扳机进行切割式穿刺活检，并在3个不同穿刺点各进行一次穿刺切割，取出3条切割组织物，送病检，术后常规消毒术区并用敷纱块按压10min，之后超声观察术区周围胸腔、腹腔有无出血等异常，询问患者是否有不适症状，确认患者安全后送回病房；Ｂ组临床操作如下：术前准备好穿刺包与相关消毒工具（如穿刺针），患者可以取半坐卧位，患侧前臂向上举起并抱于枕部。操作中采用胸部CT影像引导进行体表定位穿刺，嘱咐患者全身放松，平缓呼吸［5］。确定好体表穿刺点后，操作医生采用事先消毒好的穿刺针进行胸膜穿刺。通常情况下，穿刺部位会选择肩胛线或者腋后线第七与第八根肋骨间，有时也会根据患者具体情况于患者腋中线第六与第七根肋骨间或者腋前线第五根肋骨进行穿刺［6］
1.3 观察指标 观察Ａ组和Ｂ组患者出现血气胸、膈肌损伤等并发症的发生率、病理诊断结果中阳性符合率、胸膜穿刺命中率、住院时间及护理满意度。
1.4 统计学方法 本研究中，采用SPSS18.0软件对相关数据进行统计分析，计量资料采用（X±S）表示，进行t检验；计数资料以（n，％）表示，行χ２检验；p＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
1.1 对比2组并发症与病理结果差异 A组出现血气胸与膈肌损伤共3例，并发症为3％，显著低于B组23例（23％）；A组病理诊断结果中阳性符合率为96％，明显高于B组（72％）。组间数据差异性显著（P＜0.05），见表2。
1.2比较2组穿刺命中率、患者住院时间及满意度A组穿刺命中率（98％）及护理满意度（％）均明显高于B组（75％），而住院时间（7.2±3.25）d却显著少于b组（15.3±4.41）d，A、B组数据差异显著（P＜0.05），见表3。
3讨 论
胸膜是覆盖在肺表面、胸廓内面、膈上面及纵隔侧面的薄层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜2部。脏胸膜被覆于肺的表面，与肺紧密结合而不能分离，并伸入肺叶间裂内［7］。壁胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵隔表面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，脏胸膜与壁胸膜之间是一个封闭的潜在性浆膜囊腔隙，即胸膜腔，内有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦，当各种炎症、肿瘤等病因刺激时，胸膜可发生肥厚、粘连等病理病变［8－9］。据国内外相关文献报道，目前临床上对胸膜病变的诊断方式主要有CT影像学检查、生化检查及胸水常规检查，这些诊断方式虽然能看到病灶，但却无法对病灶的病理做出诊断，不能做到精准诊断［10－11］。传统体表定位穿刺操作简单，一般能够得出一个倾向性结果，但对很多临床症状表现不显著或不典型，容易出现误诊、误治［12］。比较之下，彩超引导下斜角进针的灵活性更强，可据患者情况随时调整穿刺点及方向，采用彩超引导，在可视情况下操作，容易观察病灶周围的组织，穿刺操作安全且穿刺命中率高，胸膜穿刺活检术过程中就能最大限度地避免对周围组织或脏器的损伤，减少血气胸、膈肌损伤等并发症的发生率，减少患者的治疗痛苦。此外，相比于CT影像引导下传统体表定位穿刺或胸腔镜下胸膜活检的住院费用更少。该技术项目具有微创、安全、简便、实用、可重复性好等优点，对环境不造成任何影响，针对用于局麻的注射器及穿刺活检针等医疗废物，可以按医疗垃圾分类回收处理。
进行彩超引导下斜角进针穿刺，主要掌握3大技术关键：①病变胸膜薄且范围较局限，注意穿刺针采用斜角方向（约30°～60°）进针，达到包绕目标病灶，提高穿刺取材成功率。②用切割式自动活检枪应在彩超实时引导下经皮依次斜角进针，在进针过程中注意避开肋间神经、血管和膈肌等重要解剖结构，以减少并发症发生。③在3个不同穿刺点各进行一次穿刺切割，提高穿刺命中率和病理阳性率。
本医院先进技术，医院建立了长期合作关系，每年派骨干医生进修学习。并经常与本院病理科、呼吸内科等相关科室联系和交流，获得大量的临床及病理资料。此次研究结果显示，Ａ组出现血气胸2例、膈肌损伤1例，其并发症的发生率为3％（3／），住院时间（7.2±3.25）d；而B组出现血气胸13例、膈肌损伤10例，其并发症的发生率为23％（23／），住院时间（15.3±4.41）d。以上数据显示：A组在并发症率与住院时间上均少于B组，组间数据有显著性差异（P＜0.05）；Ａ组阳性符合率96％、穿刺命中率98％（98／）及护理满意度99％（99／）也显著高于B组，说明彩超引导下斜角进针穿刺比传统体表定位穿刺更具优势。
综上所述，彩超实时引导下斜角进针在胸膜病变穿刺切割式活检术中的开展，其临床意义显著，可达到精准定位穿刺活检，最大限度减少穿刺术并发症的发生，提高穿刺病理阳性率，对临床决策和治疗方案的选择具有重要的指导意义，并能减轻患者的经济负担与精神压力，微创技术除了具有安全性外，同时也缓解了患者的治疗痛苦，提高临床疗效，进一步提高赣南地区乃至全国介入超声和临床治疗水平。该技术微创、安全、方便、实用、可多次重复操作，有着广泛发展和应用前景，并具有重要的临床研究和推广应用价值。随着该技术的不断成熟和普及，医院均能实施应用。
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