——达春和教授
在日常诊疗中，疾病健康教育不足、自我管理不规范是引起患者疾病反复发作的重要原因。对于慢阻肺这类慢性疾病，防止疾病复发在提高患者生活质量、延长生存方面的作用尤为重要，因此对反复发作的慢阻肺患者不可忽视其疾病的自我管理，良好的疾病管理不但能够减少疾病急性发作次数还能够改善症状，提高生活质量。在本场中国慢阻肺分级诊疗推广项目远程病例讨论会上，来医院医院的专家将为我们介绍加强患者疾病的自我管理后取得的明显效果。
专家介绍
达春和
呼吸内科主任医师，现任甘肃中医院（医院）院长，呼吸与危重症医学中心主任，白银市呼吸与危重症医学首席专家，兼任甘肃省医学会呼吸与结核专业委员会副主任委员，甘肃省基层呼吸疾病防治联盟执行主席，甘肃省医师协会呼吸分会副会长，甘肃省睡眠研究会白银分会会长，中国康复医学会呼吸康复专业委员会委员，中国医师协会呼吸分会基层工作委员会常委。新冠疫情期间担任甘肃省第三批援助湖北医疗队队长，赴武参加援助湖北医疗任务。
许旺
教授、主任医师，医院呼吸与危重症医学科主任，宁夏医学会睡眠医学分会主任委员，宁夏医师学会睡眠医师分会主任委员，宁夏医学会呼吸病学分会副主任委员，宁夏医学会呼吸病学分会重症学组组长，宁夏医师学会呼吸病学分会副主任委员，宁夏抗癌学会肺癌专业委员会副主任委员，宁夏防痨协会常务委员，宁夏医学杂志编委。
陈丽君
教授，主任医师、医学博士、硕士研究生导师，医院副院长，宁夏医院呼吸与危重症医学科副主任，宁夏呼吸疾病临床医学研究中心主任，宁夏呼吸危重症监护与治疗技术科技创新中心副主任，宁夏青年拔尖人才国家级学术技术带头人后备人选，宁夏康复医学会呼吸康复专业委员会主任委员，宁夏医学会呼吸病学分会副主任委员，宁夏医学会呼吸睡眠分会副主任委员，宁夏医学会血管学分会副主任委员，宁夏抗癌学会常务委员，中国医师协会全国委员，国家教育部学位论文盲审专家。
黄晓波
主任医师，副教授，硕士研究生导师，医院呼吸与危重症医学科副主任，宁夏医学会睡眠医学分会委员兼秘书，中国睡眠研究会西部工作委员会常务委员，医院睡眠专委会常务委员。从事呼吸系统疾病诊断与治疗17年，对慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、呼吸危重症、肺部感染性疾病诊治有丰富的经验。尤其擅长睡眠障碍疾病的诊断与治疗。
陈彤
放射科主任，主任医师，副教授，宁夏医学会放射学分会，医师协会放射学分会副主任委员，宁夏影像技术学会副主任委员，全国影像技术委员会，CT专委会委员，中国医学装备协会CT工程技术专委会委员，中国老年医学学会放射学分会委员。擅长心脏大血管，腹部综合影像学诊断。
病例详情
男，56岁
主诉
反复咳嗽、咳痰6年余，加重伴气短3天
现病史
患者近6年每于受凉及天气变化后出现咳嗽、咳痰，晨起症状较重，咳白色黏痰，自行口服“阿莫西林及止咳药物”1月左右症状可缓解，每年发作2-3次。院外间断吸入布地奈德福莫特罗(/4.5ug)1吸/次2次/天。近半年发作较频繁，每1-2个月发作1次，发作时可伴有胸闷、气短，活动耐力下降，日常生活尚可自理，每次发作均需住院治疗方可缓解。3天前受凉后咳嗽、咳痰再次加重，咳嗽剧烈，夜间无法入睡，黄白相间黏痰，易咳出，每日痰量约30ml，轻微活动后出现胸闷、气短症状，活动明显受限，无发热、寒战、胸痛、咯血、心悸、盗汗等不适，无夜间端坐呼吸、阵发性呼吸困难、双下肢浮肿等，再次就诊后收住我科。病程中，患者神清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重较前无明显变化。
既往史
高血压病史10年，最高/mmHg，规律口服“非洛地平缓释片10mg/次1次/天”，平素血压控制于-/65-90mmHg。
体格检查
T36.8℃，P86次/分，R19次/分，BP/85mmHg，SPO%。口唇无发绀，气管居中。桶状胸，呼吸运动正常，胸壁对称，无压痛、肿块。双肺触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，右下肺可闻及少量湿哕音。心率78次/分，律齐，未闻及心脏杂音，全腹无压痛及反跳痛，双下肢未见浮肿。
实验室检查
1.血常规：WBC4.4*10^9/L，HGBg/l，PLT*10^9/L，嗜酸性粒细胞0.19*10^9/L，嗜酸性粒细胞百分比4.3%，PCT0.ng/ml，CRP3.86mg/l
2.生化常规：甘油三酯2.63mmol/l
3.尿、便常规未见异常
4.凝血全套未见异常
5.痰培养未见异常
辅助检查
1.血气分析：PH7.，PCO.3mmHg，PO.9mmHg，-HCO.4mmol/l
2.心电图示：窦性心律
3.FeNO检测：呼出气一氧化氮测定18ppb
4.肺功能检查：FEV1%：85%，FVC%：91%，FEV1/FVC：68%。舒张试验：阴性
影像学检查
1.心脏超声示：EF68%，左心功能正常，心内结构及运动未见异常
2.胸部X线片：双肺透亮度减低
3.胸部CT：1、双肺间质性改变；2、局限性肺气肿；3、双侧胸膜局限性肥厚、钙化。4、右肺中叶局限性不张
初步诊断
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重
2.高血压病3级很高危
治疗方案
治疗方案
1.药物治疗
（1）ICS、SABA：给予糖皮质激素联合硫酸沙丁胺醇液雾化吸入，每日两次，抗炎、降低气道反应性、扩张支气管治疗；
（2）降压对症，监测血压。
2.非药物治疗[1]
（1）患者教育；
（2）CAT评分：12分；
（3）指导患者正确进行肺康复锻炼；
（4）患者自我管理。
治疗调整
经以上方案规律治疗10天后患者咳嗽、咳痰好转，胸闷、气短症状缓解。停用抗生素、短效支气管扩张剂+吸入激素治疗。维持方案：布地奈德福莫特罗ug/4.5ug/吸2吸/次2次/天，噻托溴铵18ug/吸1次/天。正确规律使用药物，坚持呼吸康复、自我管理。
复诊
1.肺功能复查
出院后3月：FEV1：88%，FVC%：92%，FEV1/FVC：69%；
出院后14月：FEV1：89%，FVC%：91%，FEV1/FVC：69%。
2.CAT评分
出院后3月：4分；
出院后14月：3分。
3.治疗情况
患者坚持每月门诊随诊，院外坚持规律用药、坚持呼吸功能锻炼
4.病情变化
自9年2月出院后至年6月未再出现急性加重住院，现咳嗽、咳痰症状明显好转，胸闷、气短症状基本缓解，日常生活不受影响
最终诊断
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重
2、高血压病3级很高危
专家点评
达春和：慢阻肺是很常见的疾病，很多医生忽视了出院后的管理，本病例中的患者同样是因缺少出院后管理，导致反复住院。从本患者的病史和治疗转归情况看，是慢阻肺的典型病例，最需要鉴别的是支气管哮喘。加强本患者的出院管理，对其预后会更有利。患者的氧分压正常，因此可以将更多精力放在呼吸训练和呼吸康复上。接下来一是要规律用药，二是要预防感冒受凉，三是要加强呼吸功能锻炼，四是对患者的心理进行干预。
许旺：病例介绍过程还需要再精简，在康复之前需要做评估。对于这个年龄段的病人，其后续治疗和管理至关重要，后期的主要任务是指导规范用药、定期做一些检查、安排康复治疗。对于这位患者来说，其诊断是明确的，我们把主要的方向放到其后期的管理和康复治疗上，这样对患者生活质量的提高和生存的延长有比较大的益处。
陈彤：其实胸部平片对肺组织的观察价值是有限的，除了看肺，我们还要注意胸廓、肋间隙的变化。胸部CT可以说是呼吸科医生的第二双眼，对胸廓结构、纵膈、心脏可以做到一站式的展示。慢阻肺的诊断主要是来自肺功能和支气管舒张试验的指标，在诊断之后，胸部CT主要是去发现患者的合并症。
黄晓波：对于COPD的患者，我们经常存在一个误区，病人白天的血气比较好，就会忽视常规应该做的睡眠监测，因为第一点有人会有睡眠呼吸暂停综合征，我们要
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