刘伦旭CATS分会
1概述
自20世纪90年代初出现胸腔镜解剖性肺叶切除治疗非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）的报道[1]以来，以胸腔镜（Thoracoscope）为代表的微创技术在肺部疾病诊治中的应用被逐渐拓展，手术技术也日趋成熟，甚至还被用于涉及支气管及肺血管等结构重建的复杂成形手术[2-4]；与此同时，文献中也出现了一些胸腔镜解剖性肺切除手术中相关意外情况的报道，这其中最为直接的体现是对胸腔镜中转开胸原因的分析，常见原因包括血管损伤出血、邻近结构损伤、胸膜腔粘连、肺裂发育不全、肿瘤因素、淋巴结外侵、解剖变异等[5-13]，将上述中转开胸原因进行具体分类，大致可归为解剖因素、病理因素、手术操作技术性因素等方面，本文将结合我们自身临床实践中遇到的一些问题以及相关文献报道，对胸腔镜解剖性肺切除手术中各种可能的意外情况进行系统梳理，以期为临床提供参考。
2解剖因素
2.1肺裂发育不全
肺裂发育不全或未发育是肺手术中较为常见的解剖学变异。在胸腔镜解剖性肺切除手术过程中，对于肺动脉分支的处理，较为常用的方法之一是经叶间裂解剖并显露肺动脉，进而通过腔镜切割缝合器离断[14]，但对于叶间裂未发育或发育不全的患者，通过该方法游离肺动脉较为困难，这也使之成为不少中心开展胸腔镜肺叶切除手术时中转开胸的重要原因之一[6,11-13]，同时，肺裂发育情况也是胸腔镜解剖性肺切除手术中转开胸的独立危险因素之一[9]。对于肺裂发育不全所造成的手术困难，可通过不经肺裂的胸腔镜肺叶切除方法加以克服[15]，最具代表性的方法即“单向式”胸腔镜肺叶切除[16,17]，该方法仅在肺门解剖，依次离断血管及支气管，最后处理肺实质，我们目前尚未出现因肺裂发育问题所致的中转开胸[18,19]。此外，Walker等[20]行上叶切除时所采用的“后路法”亦可避免应肺裂发育不全所致的肺上叶切除的操作不便。
2.2血管变异
肺动脉分支数量及发出部位有较多变异，例如右肺动脉分支，少数情况下可有数支后升支动脉由肺动脉叶间段发出，甚至可由中叶动脉或背段动脉发出至上叶；肺静脉各分支的变异则相对较少，右肺中叶静脉通常汇入肺上静脉，少数情况下亦可汇入肺下静脉；此外，肺上静脉及肺下静脉还可能出现心包外共干的情形[21]。对于上述变异，术中解剖时加以仔细辨认，多可避免误伤或出血。我们以往曾经发生过左侧肺上及肺下静脉，因心包外共干被误断，后中转为开胸手术行静脉袖式成形[18]。需要格外加以重视的是肺隔离症，其往往存在血管变异，血供多来源于体循环，偶有隔离肺异常血管损伤导致出血[19]或因血管变异而中转开胸[11]的情形，对此，术前可仔细评估胸部增强计算机断层扫描（白癜风北京哪家医院治疗好小孩白癜风怎么治疗
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