十二种疾病的药物治疗（十一）结核病
1.临床基础
（1）结核病的感染途径（2）结核病的临床表现
2.治疗与合理用药
（1）抗结核的非药物治疗（2）抗结核化学药物治疗的目的与作用（3）化疗初始方案与复治方案（4）结核的对症治疗（5）抗结核药的合理应用与药学监护
一、临床基础1.结核病的感染途径主要途径：呼吸道感染（飞沫感染）次要途径：消化道感染其他：皮肤、泌尿生殖道
2.结核病的临床表现多数患者病灶轻微，无显著症状，经X线检查时才发现。典型症状包括全身症状和呼吸系统症状：（1）全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、咳嗽、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。
（2）呼吸系统症状：①咳嗽：干咳，或有少量黏液痰②咯血：痰中带血；中等量或大量③胸壁刺痛：一般不剧烈，随呼吸及咳嗽加重④呼吸困难：慢性重症，或者并发气胸或胸腔积液者。
二、治疗与合理用药1.非药物治疗
（1）要给患者以心理上支持，创造良好的治疗环境，安心休息，积极配合治疗。——提高患者依从性。
（2）做好肺结核患者的消毒与隔离①咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒；②不随地吐痰，做好痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉，或将痰吐在痰杯里加2%煤酚皂溶液每日消毒1次；③患者所用食具应餐后煮沸消毒；④有条件者对室内空气每日消毒1-2次，将患者所用卧具、书籍每日在阳光下暴晒2h；⑤密切接触者应作卡介苗接种。
（3）肺结核进展期者应卧床休息。（4）增加营养，增加高蛋白、高热量和维生素食物的摄入，增强体质。（5）在抗结核药治疗时联合应用免疫调节剂，尤其对耐多药、难治的结核患者。
2.抗结核化学药物治疗的目的与作用目的：缩短传染期，降低死亡率、感染率、患病率目标：①在最短的时间内使痰菌转阴，减少结核病的传播；②防止耐药菌株的产生；③达到完全治愈，避免结核复发。▲活动性肺结核是化疗的主要适应证，对硬结已久的病灶则不需化疗。
3.结核病化学治疗药的分类与作用第一类：异烟肼（H）、利福平（R）、利福喷汀（L）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）；第二类：注射剂，包括链霉素（S）、卡那霉素（K）、阿米卡星（A）、卷曲霉素；第三类：氟喹诺酮类，包括环丙沙星、氧氟沙星（O）、左氧氟沙星（V）、莫西沙星（MO）、加替沙星（G）；第四类：口服抑菌药，对氨基水杨酸钠（P）、乙硫异烟胺（Eth）、丙硫异烟胺（Pth）。
最常用药物的简写：-异烟肼（H）-利福平（R）-吡嗪酰胺（Z）-链霉素（S）-乙胺丁醇（E）-对氨基水杨酸钠（P）
4.化疗初始方案与复治方案（考点、重点、难点）（1）初治涂阳病例可采用短程化疗方案和标准方案，首选短程化疗方案①短程化疗方案（▲用药6个月）（a）：2S（E）HRZ/4HR（记住！）（b）：2S（E）HRZ/4H3R3——巩固期隔日用药（后4个月每周用药3次）（c）：2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3——全程间歇用药（前2个月和后4个月均每周用药3次）。②标准方案（▲用药12个月）（a）：2HSP（E）/10HP（E）；（b）：1HS/11H2S2
（2）初治涂阴病例和初始培养阴性病例（▲用药4-5个月）（a）：2SHRZ/2H2R2（用药4个月）（b）：3H2R2Z2/2H2R2（用药5个月）（c）：1HS/11HP（或E）（用药12个月）
（3）复治方案（用药时间延长至8个月）a：2S（E）HRZ/4HR——用于初治未进行规则治疗而需要复治者（再加2个月，或再来一次短程疗法）b：2S3H3Z3E3/6H3R3E3——用于初治规则治疗却失败者。（8个月）c：慢性排菌可联用卡那霉素、丙硫异烟胺、卷曲霉素、氟喹诺酮类等（联用三、四线药物治疗）
5.结核的对症治疗（1）毒性症状的处理①通常在有效治疗1周内消失，不必特殊处理②毒性症状严重者，在有效抗结核基础上，可加用糖皮质激素治疗（减轻炎症及过敏反应，减少纤维组织形成及胸膜粘连），疗程一般6-8周。③加用糖皮质激素对已形成的胸膜粘连无作用；
（2）咯血的处理①少量咯血适当对症；②中等或大量可静脉注射垂体后叶素；③大咯血不止，可经纤支镜发现出血部位，用去甲肾上腺素局部滴入。（3）手术治疗
6.抗结核药的合理应用与药学监护（1）原则：必须遵循“早期、联合、适量、规律和全程”（2）采用全程督导服药，提高用药的依从性，即在药师、医务人员或家属的监督下服药，保证患者完成全疗程，达到彻底治疗，避免因不规则的药物治疗而致病程迁延，并诱发耐药性。（3）提倡短程疗法。（4）链霉素和对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大；异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可加大剂量。（5）最大限度的防止耐药菌株的产生是治疗的关键。（6）利福平和异烟肼损伤肝、肾，注意监测。（7）S/H/E/R具有抗生素后效应（PAE），可间歇治疗。
药物名称
护理观察
异烟肼
四肢感觉、精神改变，定期肝功能检查
利福平
检测肝功能及过敏反应，体液及分泌物会呈橘黄色
乙胺丁醇
注意检查视力、视觉和颜色的鉴别力
吡嗪酰胺
注意肝功内毒性，关节疼痛、皮疹等反应。检测血清尿酸
对氨基水杨酸
检测毒副反应的症状、体征，定期检查肝功能
链霉素
注意耳聋、耳鸣、眩晕等症状，尿常规和肾功能变化
以下所列强效抗结核药物中，因毒性较强不宜增加剂量的是A.异烟肼B.利福平C.乙胺丁醇D.吡嗪酰胺E.对氨基水杨酸
E
A.初始涂阳病例B.初始涂阴病例C.复治病例D.初始治疗失败
（1）2S（E）HRZ／4H3R3
A
（2）2SHRZ／2H2R2
B
（3）2S3H3Z3E3／6H3R3E3
D
（4）2HSP（E）／10HP
A
下列哪个不是抗结核化学药物治疗的目的A.缩短传染期B.降低死亡率C.降低感染率D.降低发病率E.减轻症状
E
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