第九节无头疽
无头疽是发生于骨与关节间的急性化脓性疾病的统称，因其初起无头故名。相当于西医的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。其特点是多见于儿童，发病急骤，初起无头，发无定处，病位较深，漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛，发于四肢长管骨者多损骨，生于关节者易造成畸形。
历代中医外科文献所述的无头疽的概念范围既广又杂，根据疾病性质、证治的不同，现把流痰、流注等疾病列出分述。至于生在胁肋的胁肋疽，相当于西医的胸壁结核或肋骨结核；生在腋中的腋疽和生在股间的股阴疽，相当于西医的淋巴结结核，均归入流痰、瘰疬的范畴。还有好发于四肢末端，可以导致趾指骨节脱落的脱疽，相当于西医的血栓闭塞性脉管炎等；和发于乳房深部而形成脓肿的乳疽，分别归入周围血管疾病和乳房疾病。
本节选择临床常见的附骨疽、环跳疽作为典型疾病介绍。
附骨疽
附骨疽是一种毒气深沉，附着于骨的化脓性疾病。相当于西医的急、慢性化脓性骨髓炎。其特点是儿童常见，多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可成窦道，损伤筋骨。如生在大腿外侧的叫附骨疽；生在大腿内侧的叫咬骨疽；生在手足腿膊等处，溃破后出朽骨的叫多骨疽；生在股胫部的叫股胫疽等。病名虽异，而其病因、证治大致相仿，故合并论述，统名为附骨疽。
［病因病机］
因患疔疮、有头疽、疮疖等化脓性疾病，或伤寒、天花、麻疹、猩红热等病后余毒末清，湿热壅盛，深窜入里，留着筋骨，使经脉阻隔，气血不和，血凝毒聚而成。
也可由于外来伤害，尤其是开放性骨折，局部骨骼损伤，复又感受邪毒，瘀血化热，邪热蕴蒸，以致经络阻塞，凝滞筋骨为患。
［诊断］
1．临床表现
好发于气血未充，骨骼柔弱的小儿，尤以10岁以下男孩为多见。多发于四肢骨干，以胫骨最常见，股骨次之。常有明显化脓性病灶存在，或有外伤，感受邪毒等诱发因素。
(1)初期起病急骤，先有全身不适，寒战，继而高热达39～40℃，口干溲赤，舌苔黄腻，脉滑数。初起患肢持续剧痛，疼痛彻骨，一、二日内即不能活动，而后出现皮肤微红、微热，胖肿，骨胀明显，若在大腿部则红肿不易发现，但用手指深压皮肤可见凹陷，病变的骨端有深压痛和纵轴叩击痛。
(2)成脓期化脓时间约在得病后3～4周之间，局部焮红、胖肿、骨胀明显，全身高热持续不退。
(3)溃后脓出初多稠厚，渐转稀薄，淋漓不尽，不易收口而形成窦道。患处可触及骨骼粗大，高低不平，以药线或探针探之，常可触到粗糙的朽骨，此时即转为慢性，可迁延数年之久。以后常反复发作，大多数病例均有1个或数个不易愈合的窦道，窦口凹陷，周围常并发湿疮、脓疱以及色素沉着。必待朽骨出尽以后，疮口才能愈合。
本病若见高热烦躁，神昏谵语等，则为并发内陷，危及生命。
2．实验室及其他辅助检查
99锝-MDP、67镓骨显像对本病的早期诊断有帮助。X线摄片常在发病约2周后才能显示病变。CT检查较X线检查能明显提早发现病灶，并可清楚地显示局部软组织的变化。
本病初起血常规示白细胞总数及中性白细胞比例明显增高，病久血常规可示红细胞总数及血红蛋白含量降低。血液及局部穿刺液细菌培养可呈阳性，作药敏试验有助于选择有效抗生素。
［鉴别诊断］
1.流痰好发于骨关节间，初起局部和全身症状均不明显，化脓迟缓，约需半年至一年以上，溃后脓水清稀，多夹有败絮样物，常造成残废。
2.流注好发于肌肉丰厚处，无固定部位，随处可生，而且常此处未愈，他处又起。局部皮色不变，漫肿疼痛，疼痛较轻，成脓较快，溃后不损伤筋骨，容易愈合。
3.历节风肿痛发于多处关节，左右对称，呈游走性，全身症状不如附骨疽明显，病程长，反复发作，并不化脓。
4.环跳疽痛在关节处，不在骨端，髋关节功能障碍，臀部外突，大腿外翻等。
［治疗］
治疗以清热解毒化湿和营为大法，分期辨证论治。若能早期诊断，及时正确治疗，尚有消退之机，否则每易迁延为慢性，日久不愈。外治要注意固定患处；脓熟宜及早切开引流；成漏须用腐蚀药或手术治疗；脓尽有空腔或疮口深者，应加用垫棉法。必要时配合使用抗生素和支持疗法。
1．辨证论治
（1）内治
①湿热瘀阻证
证候：患肢疼痛彻骨，不能活动。继则局部胖肿，皮色不变，按之灼热，有明显的骨压痛和患肢叩击痛。伴寒战高热，舌苔黄，脉数。
治法：清热化湿，行瘀通络。
方药：仙方活命饮合五神汤加减。有损伤史，加桃仁、红花；热毒重，加黄连、黄柏、山栀；神志不清者，加犀角地黄汤，或安宫牛黄丸，或紫雪丹。
②热毒炽盛证
证候：起病约1～2周后，高热持续不退。患肢胖肿，疼痛剧烈，皮肤焮红灼热，内已酿脓。舌苔黄腻，脉洪数。
治法：清热化湿，和营托毒。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。
③脓毒蚀骨证
证候：溃后脓水淋漓不尽，久则形成窦道。患肢肌肉萎缩，可摸到粗大的骨骼，以探针检查常可触到粗糙朽骨。可伴乏力，神疲，头昏，心悸，低热等。舌苔薄，脉濡细。
治法：调补气血，清化余毒。
方药：八珍汤合六味地黄丸加减。
（2）外治法
①初起金黄膏或玉露膏外敷，患肢用夹板固定，以减少疼痛和防止病理性骨折。
②脓成及早切开引流。
③溃后用七三丹或八二丹药线引流，红油膏或冲和膏盖贴；脓尽改用生肌散、白玉膏。
④窦道形成用千金散或五五丹药线腐蚀，疮口扩大后改用八二丹药线引流、太乙膏或红油膏盖贴。若触及死骨松动者，可用镊子钳出。如无死骨存在，脓液转为粘稠液体时，即使疮口仍较深，则应及时停用药线，否则不易收口。若有空腔或疮口较深时，可用垫棉法，促使疮口愈合。
2．其他疗法
（1）手术清创适用于窦道经久不敛，死骨大或多，疮口小而深不能自动排出朽骨者。
（2）中成药
①小金片或小金丹，每次4片，1日2次。
②牛黄解毒片，4片，每日2次。
③犀黄丸或醒消丸，3克，每日2次。
（3）抗生素和支持疗法适用于低龄、体弱且病情严重者，选择广谱抗生素或药敏试验有效的抗生素早期、足量使用，并配合必要的支持疗法。
［预防及调护］
1.平素加强锻炼，增加饮食营养。患病后禁食鱼腥发物及辛辣之品。
2.积极治疗原发病。
3.急性期卧床休息、患肢抬高并用夹板制动，以防止骨折和毒邪扩散。慢性期应避免负重及跌跤。
4.疾病治愈后，必须继续服药3－6个月，以防复发。
环跳疽
环跳疽是发生于环跳穴(髋关节)的急性化脓性疾病。又称股阴疽。相当于西医的化脓性髋关节炎。其特点是好发于儿童，男多于女，发病急骤，局部漫肿疼痛，影响关节屈伸，溃后难敛，易成残疾，全身症状严重。
［病因病机］
1．基本同“附骨疽”。
2．也可直接由关节附近外伤感染毒邪，或附骨疽脓毒流注关节而发生。
［诊断］
1．临床表现
好发于4～14岁儿童，男孩多于女孩。
（1）初期来势较急，初起即恶寒壮热，髋部隐痛，皮色不变，活动受限，尤其是旋转活动受限。继则疼痛加剧，不能屈伸，臀部外突，大腿略有外展、外旋，有纵轴叩击痛。舌苔黄腻，脉滑数。
（2）成脓期皮肤灼热，皮色微红，疼痛剧烈，漫肿上延腰胯，下及大腿，伴壮热持续不退。局部按之有波动感者，为内已成脓，时间约在得病后1～3月间。
（3）溃后脓出初见黄稠，日后稀薄，因已损骨，多不易愈合。可使关节畸形、僵硬，不能活动，或造成脱位等。
2．实验室及其他辅助检查
X线摄片在发病早期仅可见关节周围软组织肿胀，后期可见关节软骨破坏，关节间隙变窄，骨质有脱钙现象。
本病初起血常规示白细胞总数及中性白细胞比例明显增高。血液及关节腔穿刺液细菌培养可呈阳性，作药敏试验有助于选择有效抗生素。
［鉴别诊断］
1.臀部流注病在肌肉，常为多发性，易溃、易脓、易敛，愈后不损伤筋骨。
2.髂窝流注患肢屈曲难伸，大腿略向内翻，愈后大多无残废。
3.环跳穴流痰初起局部及全身症状均不明显，化脓约在得病后半年至1年，溃后有败絮样物质流出。
［治疗］
治疗可参照“附骨疽”。
本病后期关节挛缩，肌肉萎缩，伸屈困难，或僵硬不能活动者，可予益气化瘀，通经活络，用补阳还五汤加减。
脓成切开引流时以横切口为宜。也可作关节腔敏感抗生素冲洗，每日1次。
［预防及调护］
参照“附骨疽”。
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