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陶轟19:39
今晚
医院临床医学影像部?8:00主持病例讨论。欢迎老师积极参与。[鼓掌][鼓掌][鼓掌]蒋元文19:53
各位老师大家好！我是新医院临床医学影像部的蒋元文，很荣幸今天由我主持病例讨论，不到之处请多包涵！今天的病例是由医院胸外科五病区姜涛老师和医院CT科程小磊老师提供的两份病例，在此首先向两位老师表示感谢，感谢他们对我们心胸论坛的大力支持！
蒋元文19:54
现在我先将病例图像资料发到群里供大家分析
蒋元文19:55
病例一
蒋元文19:57
姜涛老师和他的学生准备的临床资料很丰富，值得我们影像专业大夫学习
蒋元文19:57
下面是CT平扫
蒋元文19:58
蒋元文20:01
医院CT平扫，下面是姜涛老师的学生几医院的CT增强图像，医院的老师表示感谢
蒋元文20:01
蒋元文20:03
请大家发表意见
陶轟20:04
先定位
致远20:04
中纵隔见液性密度影，增强无强化，考虑心包囊肿
致远20:04
位于左心房和气管分叉之间
蒋元文20:05
棋子的中国梦20:05
感觉应该再往下扫一扫
陶轟20:05
中纵膈常见那些疾病
蒋元文20:05
从报告提供的CT值有63HU
棋子的中国梦20:06
病灶比较软
棋子的中国梦20:06
未见明显强化
小明20:06
密度均，未见明显强化及坏死，对血管没有破坏，考虑为淋巴瘤
蒋元文20:06
有点匍匐生长的意思？
棋子的中国梦20:06
有钻着走的感觉
棋子的中国梦20:06
是的
20:07
其他期没有了？
棋子的中国梦20:07
节细胞瘤？脉管瘤？
小明20:07
气管囊肿不除外
20:07
有时候ct看着强化不明显到MR强化非常明显
20:08
不应该增强只扫一期吧？
雷震子:08
增强不明显，考虑心包来源……
陶轟20:09
鉴别诊断有那些
陶轟20:10
请老师分析下，这个病例的影像特点
蒋元文20:10
从他们的报告看应该有两期，但图像没有看到静脉期，静脉期没有强化，请大家鉴别诊断
老曹20:11
强化轻，病灶比较软，有见缝钻的感觉，符合节细胞神经瘤的特点。
卜20:11
动脉期有轻度强化，囊肿类的就不考虑了
卜20:12
中纵隔，神经源性肿瘤可能性较小，虽然有点像节细胞神经瘤
20:12
淋巴管水瘤可不可以呢
卜20:12
淋巴瘤，强化程度低了点，也不太像
卜20:14
强化还是肯定有的，平扫与胸壁肌肉呈等密度，而动脉期是高于肌肉的，所以有强化
老曹20:14
淋巴瘤有时候也可以表现这样，但是包绕的感觉没有
棋子的中国梦20:14
应该是轻度强化，强化不明显
陶轟20:14
淋巴瘤能完全排除吗
致远20:14
如果心包憩室，会强化吗
卜20:14
淋巴管瘤、血管淋巴管瘤还是可能的
20:15
记得有文章说淋巴管水瘤可以轻度强化
棋子的中国梦20:15
淋巴瘤不像
20:15
特别是脉管瘤
卜20:15
心包憩室不会强化
20:15
淋巴瘤生长方式不对
棋子的中国梦20:15
淋巴瘤边缘没这么光整吧
棋子的中国梦20:15
感觉有包膜
20:16
张庆锋晋中一院?同意张老师观点棋子的中国梦20:16
而且没有融合改变
棋子的中国梦20:16
其他部位没有淋巴结
棋子的中国梦20:16
淋巴瘤排外
20:17
乳糜管在哪里？
卜20:17
畸胎瘤有没有可能？未成熟畸胎瘤，或成熟实性畸胎瘤，或其他生殖细胞肿瘤，如精原细胞瘤
陶轟20:17
淋巴瘤除外，心包囊肿除外，心包心包憩室除外
棋子的中国梦20:18
囊性畸胎瘤可以考虑
卜20:18
还有就是神经鞘瘤
20:18
但是CT值太高
20:18
卜医院放射科?棋子的中国梦20:18
神经鞘瘤不是
20:18
我个人觉得不太考虑生殖源
陶轟20:18
排除神经鞘瘤理由
蒋元文20:18
因为平扫与增强图像不是同一家的，增强图像颗粒较粗，从质量控制的角度说，这种轻微强化是否可靠?淋巴管瘤、囊肿、憩室、畸胎类肿瘤能否排除?
棋子的中国梦20:19
纤维类肿瘤可以
小明20:19
心肌纤维瘤
20:19
韧带样纤维瘤病？
小明20:19
或心包纤维瘤
20:19
也是葡傅生长
小明20:20
宁波一院赵振亚?强化不够老曹20:20
大家注意下有个结核性心包炎的病史
卜20:20
如果是纤维瘤，静脉期CT值应该高于动脉期
老曹20:20
会不会与其相关？
棋子的中国梦20:20
神经鞘瘤分A,.B区，有明显强化，这个密度太均匀，强化不明显，暂不考虑
20:21
卜医院放射科?为什么静脉期图像不给20:21
对CT值测量表示怀疑
20:21
平扫CT值太高
卜20:21
但是现在没有心包积液，心包也不厚
卜20:22
那就没办法了，没有静脉期图像，但是报告上讲静脉期低于动脉期
宁波一院赵振亚老曹20:23
我感觉最像节细胞神经瘤了，其他想不出来[偷笑]
蒋元文20:23
手术是在唐都做的，增强是在西京做的
卜20:24
我觉得毛细淋巴管瘤可能性大，CT值高与淋巴液的蛋白含量有关
棋子的中国梦20:24
节细胞神经瘤是最需要考虑的，其次脉管瘤
20:24
我觉得脉管瘤可能性大
20:24
同时符合生长模式和强化特点
卜20:24
节细胞神经瘤，发病部位不对
老曹20:24
张庆锋晋中一院?同意张老师意见[偷笑]lyg20:25
中纵膈淋巴系统来源的可能性最大
棋子的中国梦20:25
[抱拳]思路比较局限，目前只能先考虑到这么多
20:25
节细胞平扫CT值没这么大吧？
蒋元文20:25
看样子脉管性肿瘤意见较为集中
陶轟20:26
宁波一院赵振亚?是否讲下脉管瘤特点与其他鉴别点在哪里20:26
而且强化节细胞应该属于区域性强化
阚20:26
患者肿瘤特异性因子是有问题的
蒋元文20:27
要不然我们揭底吧！先看手术图像!
棋子的中国梦20:27
好的
卜20:27
开吧，蒋老师
蒋元文20:27
棋子的中国梦20:28
心包囊肿？
卜20:28
油脂？
20:29
黄色
卜20:29
皮样囊肿？
20:29
这样描述
棋子的中国梦20:29
皮样囊肿？
卜20:29
但有强化呀？
棋子的中国梦20:29
真是囊性畸胎瘤？
20:29
并不是真的油脂
蒋元文20:29
看完这些有啥意见？
致远20:29
那ct动脉期到底有没有强化
小明20:30
皮痒囊肿
蒋元文20:30
我觉得不可靠，因为图像信噪比差
蒋元文20:30
20:31
超声提示实性
卜20:31
有点晕
蒋元文20:31
棋子的中国梦20:31
感觉张力不够
蒋元文20:31
天下无双20:32
不是让做核磁，病人没有做吗？
20:32
我想问几个问题
20:32
可以吗？各位老师
卜20:32
卜20:33
超声：稍低回声，无血流信号
蒋元文20:33
可以
蒋元文20:33
卜20:33
搞不懂呀，那怕蛋白含量再高，超声也应该是低回声、无回声
20:34
蛋白高可以是高回声
20:34
卜医院放射科?卜20:34
这个真不懂
宁波一院赵振亚20:34
能不能问几个问题呀
20:35
老师
20:35
超声回声和声声阻抗有关
20:36
声阻和密度有关
20:36
想问几个问题。
蒋元文20:36
问呗！
20:37
1.是不是囊性。CT平扫高密度是什么原因
20:37
是不是超声和我们CT吃了一个亏
蒋元文20:38
姜涛老师在线吗？可否回答一下？谢谢！
20:39
2～增强强化是不是不该相信。多少以上以后我们才能相信。粗颗粒的CT图像是不是不应该相信呢。静脉期的图像为什么没有？是不是有什么玄机？
蒋元文20:39
个人认为这么粗的图像，CT值强化了10几个意思不大
20:40
3，磁共振图像是不是没做。是不是以后遇见这样诊断在囊还是实性之间的占位，是不是该做一个MR增强？
蒋元文20:40
参考价值有限
20:41
4，对于体检发现的占位，如果能够诊断良性，是不是该手术呢？利大于弊吗？想问问各位老师
20:43
5，病理说符合囊肿。是不是病理结果参照的是手术医生呢？手术记录提示部分囊肿根部没切。病理上心包囊肿和支气管囊肿，食管囊肿，肠源囊肿，甚至淋巴管囊肿有什么区别？
阚20:43
有个问题，这个形态很奇怪，会不会是本身一个重复的左房？
蒋元文20:44
你问的问题特别好，供大家思考吧！要不咱们改天请姜涛老师来个讲座，影像与临床紧密结合的那种？我们抓紧时间来下一例？
20:44
这[流汗][流汗][流汗]
20:45
好吧没人理我
医院21:21
[语音]语言内容：
大家好，我简单的把这个病人情况给大家介绍下，这个病人是一个相对来说年轻的一个男性。既往曾经据说是得过结核。曾在医院做了检查，考虑是实性的病变。完了之后到我这里来，来了之后我们做了相关的检查：B超、增强CT都做了，但是没有做磁共振。从我们做的结果来说，B超和增强CT都显示的是实性包块。
因为跟心脏的血管关系密切，术前我们跟家属做了充分的沟通。沟通之后呢，我们就做了开胸的手术，没有做腔镜。开进去之后呢，这个病人确实病变隐藏的比较深。不是一进去就找到，从上到下这个最后我们打开心包嘛。这个病变才明确的显现出来。在分离过程当中呢，因为病变特别深。从片子上你们也能看到我们是从右边进去的，很多病变是在左侧。他们在分离过程中，这个囊肿就弄破了，是那种特别粘稠的、乳白色的液体。
一回头我们想这种特别粘稠的东西可能造成了我们CT检查的包括增强CT的报告出现了说误判我不知道准不准确？报的是实性病变B超也是，这一点上其实我也很疑惑，因为从放射角度来讲我们看片子看的，对于有些机能理论方面这东西，跟本群当中各位影像学的同行和大咖们相比肯定专业知识比你们要差。所以呢我也不知道为什么我也没有办法回答你们为什么他报的是实性的？而且又是囊性。
结果呢，报告是囊肿。确实没有报是从哪个来源的，心包囊肿？是气管囊肿？还是食管源性囊肿？这个病人手术之后没有出现呼吸道的咳痰症状也没有出现消化道食管的任何症状。所以这个囊肿最起码是完全封闭的跟外界不通。
因为这个囊肿的特殊位置无法进行完整的内膜剥离，因为它有相当一部分在左侧。所以我们当时做了一个福尔马林固定标本级别的内囊擦拭和短期的灌注浸泡，为的是消除内囊再继续分泌囊液的可能。
病人手术之后8、9天顺利出院，到现在还没有来复查。所有的跟大家解释到这里，大家如还有问题，欢迎和讨论，谢谢大家！
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