原案：
初诊（.07.10）：刘某，女，50岁
主诉：乏力、发现颈部包块1年余。
现病史：1年余前患者无明显原因及诱因出现全身乏力，颈部包块，右侧较甚，最大时约鸡蛋大小，红肿疼痛，随后破溃，流出血性脓液量约15ml，医院抗感染治疗，效不佳，医院，行颈部淋巴结活检术、胸部CT后，考虑“肺结核、颈部淋巴结核”，给予HRZE抗结核治疗8个月，右侧颈部再次出现肿大包块，约杏仁大，触痛阳性，无破溃，医院行颈部淋巴结活检术，仍考虑结核。近2月来口服DREZLfx抗结核治疗效不佳，右侧颈部包块进行性增大。为进一步诊治，来我院。症见：右侧颈部包块，约核桃大，与皮肤黏连，红肿疼痛，乏力，右侧胸胁胀痛，潮热，盗汗；口干、口苦，食纳可，夜休差，二便调。舌红少苔，脉细数。
西医诊断：颈淋巴结结核
中医诊断：瘰疬（阴虚火旺证）
治法：滋阴降火
方药：知柏地黄汤加减
处方：熟地黄20g，山茱萸12g，山药12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，知母20g，黄柏20g，玄参9g，远志9g，百合12g，甘草6g。
水煎服，日1剂，分2次服。
外治法：中药涂擦：夏枯草研末，与食醋以一定比例调和，均匀涂抹于包块上，并用纱布包裹使不掉落，待自然干结掉落即可，2次/日。联合西医以HRZEAF方案抗结核、保肝治疗。
二诊（.8.9）：右侧颈部包块较前明显缩小，皮色正常，疼痛减轻，稍感乏力，发热、盗汗较前减轻，无口干、口苦，纳眠可，二便调。舌红苔少，脉细数。药证相应，前方去远志继续服用。继续中药涂擦，用法同前。西药抗结核、保肝治疗。
三诊（.9.11）：肉眼看不到肿大的包块，皮色正常，局部无压痛，无乏力、发热、盗汗，纳眠可，二便调。舌红苔薄，脉细。药证相应，前方去牡丹皮、黄柏继续服用。继续中药猫抓草粉末，0.5，口服，3次/日。西药抗结核、保肝治疗。
评按：
1.瘰疬发病多由三焦、肝、胆等经风热气毒蕴结而成，肝肾两经气血亏损，虚火内动所致，可分为急性、慢性两类。急性多因外感风热、内蕴痰毒而发；慢性多因气郁、虚伤而发。该病常恚怒忿郁，谋虑不遂，精神颓靡。情志内伤，肝气郁结，肝木乘脾土，脾气失健运，痰湿内生，气滞痰凝，结于颈项；或肝郁化火，下烁肾阴，阴虚火旺，热盛肉腐而成脓。溃后脓水淋漓，耗伤气血，经久难愈。或因肺痨阴虚，肺肾阴亏，以致阴虚火旺，肺津不能输布，灼津为痰，痰火凝结而成。
2.什么是瘰疬：淋巴结结核又叫瘰疬。其发病原因有两种：一种是结核杆菌通过上呼吸道或随食物在口腔及鼻咽部尤其是扁桃体腺引起的原发灶上感染。后沿淋巴管到达颈部浅深层淋巴结。各部位多为单侧性淋巴结。受累咽部。重发病以上吸收后受累淋巴结核仍继续发展形成冷脓肿或溃疡。另一种是原发结核感染后血中结核杆菌随血行进入内侧颈淋巴结，引起颈淋巴结核;还可以从腰腹部淋巴感染,然后汲及深部淋巴结群继发感染，在颈淋巴结结核发病中较为常见。
3.怎么治疗：对于淋巴结结核：（1）西医以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等化疗药物抗结核治疗为主。一部分需外科手术治疗。（2）中医则内服、外敷双管齐下。治疗以“舒肝理气，化痰散结”为原则，应分清寒热虚实，在辨证论治的同时，配合夏枯草拌醋外敷，猫抓草口服等对淋巴结结核的消退和愈合起到了决定性的作用。
原案：景凤英、南亚
编辑：张燕
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