首先，这是又一例难得一见的很特别的病例。如果我告知大家这是什么病和又是怎么通知临床如何处理、治疗的，可能没有几个相信的。感兴趣的，请往下看：
简要病史
男，66岁，农民。反复咳嗽发作10余年。曾诊断肺结核，一直不规则间断性治疗。咳嗽急性发作2天，咯血伴呼吸困难及面色苍白1天急诊入院，无发冷、发热。病人收住院后不久即昏迷不醒，其家属自行看了胸片后认为是肺癌，即忙着准备出院了。怎么办？
补充资料
因为患者是本科一位医生的亲属，患者是他帮按急诊程序搞入结核科住院的，然后送来放射科拍片。之后患者很快就昏迷不醒了，当时放射科的报告是大叶性肺炎，但患者的子女看见照片后听别人说可能是肺癌，然后又来我科找他的亲属医生帮搞出院（医院后被火化）。
那个医生就先来征求本人意见说，「这个照片是我的亚叔，刚才入院后照的胸片你未看过，他们说是大叶性肺炎，但患者现在已昏迷不省人事了，他的子女想搞他出院了，主任帮看看是否还有得救。」
当本人详细阅过胸片和初步了解其病史后说，「这不是大叶性肺炎，应该是XXX病.....，千万不要出院，并告知他主要如何抢救处理，最多三天清醒后就没事了，并嘱他及时把我的治疗处理方法告知结核科主任，主任就知道如何处理了，同时告诉他的亲人不能搞出院，最多一个星期就可以回家了。」
最后的结果就是与本人所说的一模一样，奇迹般地三天后清醒，然后第七天出院了。不知是否有人怀疑，不过连本人自己也不敢相信如此这般的神奇地「一语言中」。
听听他们怎么说：
木木士心月月鸟与正常的对比图做得不太好，想表达的是：右肺中、上叶的体积是增大的；上叶中叶体积已经大于下叶的体积，斜裂、水平裂下移。（做一次墙头草推翻在下第一次回复的第一行的后半部份）
至于为何会增大？主因还是血块阻塞叶、段支气管，及阻塞后肺泡内分泌物填充（所以是密集点状而不是大叶性肺炎的密实片状）。
阻塞的血块哪来的？还是考虑与结核有关的病变，长期的结核病史，不规则的用药，致使右肺上叶或中叶产生空洞咯血或支扩并发咯血。再加上病人本身慢阻肺，气管、支气管排出功能差。
但这个病例是空洞还是支扩或是两者并存？这个胸片中上叶已经被病灶盖住了，在下是看不到。
不是临床，但觉得处理意见应该是：排除阻塞血块！+消炎！+改善通肺气功能！+抗结核？
作者评论：
很好！图示标得太精确了，特别是侧位片的上中叶和那条斜裂是很多人想不出来的。在下第一时间也是没看清楚的。阁下真的是火眼金睛，可以称得上孙悟空第二了，「铁扇公主肚里的蛔虫」也居然被你猜中了，真是青出于蓝胜于蓝。
分析的方法居然能与在下的完全一致。临床处理方法也七七八八了，你没搞过临床是无法掌握分寸的。接下来的事应该是由临床医生如何想办法把铁扇公主『食管裂孔疝』内的「蛔虫」直接从「食管」内排出来了。一旦「蛔虫」排出来后，患者就没事了。
华夏览雄病例特点
老年男性，反复咳嗽发作10余年（病程长）。曾诊断肺结核，一直不规则间断性治疗（提示无效，也就是不是肺结核）。咳嗽急性发作2天，咯血伴呼吸困难（提示是肺部、支气管内的血管破裂；提示至少胸膜病变不是主要因素）及面色苍白1（可能失血量较大）天急诊入院，无发冷、发热。病人收住院后不久即昏迷不醒（可能失血量较大所致）。
影像表现、分析
右侧改变。右上肺野/右上叶密度增高，内见密集粟粒样密度增高影。其下缘清晰（受上/下、上中叶间裂所限），正位示水平裂向下，但侧位水平裂中前部却是轻度上移的（绿箭），后段下移，所以不支持水平裂下坠的分析。下肺野肺纹理密集，并向下弯曲，提示有外在受压、体积缩小的状况。
同侧胸廓轻度塌陷，可见肺尖帽（黄箭），气管轻度右移，符合存在胸膜肥厚。右侧膈肌升高，肋膈角变钝（蓝箭），胸壁内缘示有一条状影（红箭），符合胸膜肥厚、粘连表现。
左侧改变。左肺叶密度减低，膈肌降低，肋膈角变钝。符合肺气肿表现。
诊断意见
1.右肺上叶实变，从其密集粟粒样密度增高影考虑，想到肺泡微石症。虽然本病一般是中下肺显著，但本例具有的"沙暴/砂砾"样改变实在想不到其他可能；
2.右侧胸膜肥厚、粘连；
3.左肺代偿性肺气肿。
鉴别诊断
结合临床：病史慢长，抗结核治疗无效，从这两点分析，不符合肺结核、肺癌、肺炎。
建议
1.建议详细询问病史，如家族史；起病初期的表现；
2.做胸部CT检查；
3.做CT导引下针吸活检/支气管镜检查。
作者评论：
哇！华夏版主实在太犀利了，分析得条条是道。
特别是病史的提示特点，比在下想像的还要高明！X线表现中肺野清楚的下缘的确不是水平裂（一开始在下也被它误导了的，不过还好它不影响诊断思路！），其它的X线表现和分析都对了。
关于右上中肺野的大片阴影的X表现如何描述，这个很值得大家想想，它的表现与发病的致病原因是直接相关的，这个是什么病可能没人能想得明白。但征像如何描述是可以根据自己的想像发挥去写的，这个很有启发性的，自己不亲自自己描述一下，永远都是无从下手的。
不过诊断是不对的，但处理方法的思路对了。这个病例就是在在下的坚持和指导下很快就抢救过来了的。
作者具体做了些什么？点击，马上知晓！
陈云旗赞赏
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