一、患者信息及影像
患者：女性，60岁。
主诉:发现右胫骨近端内侧肿块1年余，加重3个月。患者一年前无明显诱因感右下肢疼痛、麻木，夜间疼痛加剧，关节僵硬，活动后加重。
现病史：查体：局部凸起、皮温高，触之质硬，压痛。
既往史：无。
实验室检查：无。
超声：无。
CT/MRI扫描：.
二、病例问答挑战
问题一根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最应排除哪种病变？（单选）
A良性肿瘤性病变
B骨髓炎性病变
C低度恶性肿瘤性病变
D高度恶性肿瘤性病变
答案解读：A
该患者为一老年女性，病程相对较长，起病无诱因，有近期加重史，局部可触及肿块，因此不考虑良性肿瘤性病变。病变以溶骨性骨质破坏为主，少量骨质增生，有明确骨膜反应，呈不典型辐射状，同时伴有软组织肿块，提示这是一个恶性肿瘤性或骨髓炎性病变。
问题二根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最可能诊断为下述哪一项？（单选）
A骨髓炎性病变
B骨结核
C转移瘤
D淋巴瘤
EPNET
答案解读：A
手术及病理:
行右侧胫骨近端病灶刮除抗生素骨髓泥植入术：见局部骨皮质呈筛网样颗粒状改变，病灶骨开窗见腔内乳白色、颗粒状异物充填，刮除腔内病变坏死部分，植入骨髓泥。
病理：符合炎性病变。
三、诊断分析思路
本病例的读片思路X线和CT显示位于胫骨上段、累及范围较大的、以溶骨性骨质破坏为主的病变，同时伴有少量的骨质反应性硬化表现和不成熟骨膜反应，提示这是一个进展较快的病变，以恶性肿瘤性或急性化脓性骨髓炎的诊断较为合理。
MRI图像提供了更多有价值的信息，病变在骨内累及范围更大，伴有大量骨髓水肿改变，病变周围软组织影肿胀且范围弥散，与周围组织分界不清，在病变最突出的软组织肿块周围可见皮下脂肪层水肿明显，以上征象提示炎性征象多于恶性肿瘤征象。
该例临床特点为老年女性，劳务繁重，胫骨上段是容易损伤的部位，病程长、发展慢，伴有疼痛和触痛。综上考虑骨髓炎性病变的可能性更大。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点本病例的特点为年轻女性，无特异的临床症状。右下颈部孤立的实性结节，首先考虑淋巴源性病变及神经源性病变。该病例病变密度均匀，且明显均匀强化，CT增强扫描病变周围可见多发迂曲增粗血管，提示castleman病。
鉴别诊断1、化脓性骨髓炎
典型的急性化脓性骨髓炎具有红肿热痛、发热、起病急等临床表现，X线显示长骨干骺端多发虫蚀样骨质破坏、层状骨膜反应和死骨，在临床上不难诊断。慢性化脓性骨髓炎多数有明确的急性化脓性骨髓炎病史，表现为以骨质增生硬化为主、骨质破坏为辅，伴随更多成熟骨膜反应或骨皮质增厚、骨干增粗等表现。不具有典型表现的骨髓炎以及特殊类型的硬化型骨髓炎、骨脓肿需要与良恶性骨肿瘤及骨结核鉴别，综合分析多种影像学表现及临床特点有助于与以上类似影像征象的病变进行鉴别。
2、骨结核
骨结核是由结核杆菌引起的慢性骨关节感染性疾病，据统计95%以上的骨关节结核继发于肺结核。结核菌经呼吸道或消化道进入机体，经血行播散至全身各脏器，包括骨关节。骨结核好发于长骨干骺端、椎体等红骨髓丰富的部位。病理分两型：增生（肉芽）型和干酪型。前者病灶局限，较少形成死骨，预后较好，后者病变进展较快，常发生广泛的干酪样坏死并破坏骨质，可以有砂粒样钙化或死骨，穿破皮质进入关节或形成皮肤窦道。儿童和青少年多发，成人少见，临床病程缓慢，症状轻微，可有局部酸痛和肿胀，邻近关节活动受限。
典型骨结核X线和CT表现为干骺端或骨髓腔内局限性骨质疏松或骨质破坏，边界清楚，有轻度硬化边，内可见小的死骨。骨膜反应和软组织肿块不明显。MRI显示骨髓水肿更明显，干酪型结核可见骨内小脓肿，增强扫描可见脓肿壁有强化。该例为老年女性，病变处可见骨膜反应及软组织肿块，未见沙粒样死骨，尽管病程长，病灶周围有少量硬化，仍不具备骨结核的主要影像特点。
3、转移瘤
多见于老年人，单发少见，发生于膝关节、肘关节以下骨骼者少见，多有原发恶性肿瘤病史，具有类似原发肿瘤的影像学表现。在X线和CT上以溶骨性骨质破坏多见，可伴有软组织肿块。MR征象与CT类似，增强扫描强化明显。该患者虽然年龄大，但病变为单发，位于膝关节以下，因此不太符合转移瘤的诊断。
4、原发于骨的淋巴瘤
原发于骨的恶性淋巴瘤少见，仅占原发恶性肿瘤的3-6%。，可以发生于全身任何骨骼，以下肢多见，股骨和骨盆最多（约占50%）。任何年龄均可发病，成年人多见。男性多于女性，男女比为2-3:1。影像学特征以弥漫性溶骨性破坏为主，具有沿髓腔蔓延生长的趋势，容易合并病理骨折，软组织肿块大而骨质破坏小，肿块常超出骨质破坏的范围。影像表现严重（破坏+肿块+骨折）而一般状况良好是该病的临床特征。该例临床症状轻，软组织肿块小，病变部位有反应性骨质增生，不符合典型淋巴瘤的影像学特征。
5、PNET
PNET(primitiveneuroectodermaltumors,原始神经外胚层肿瘤）是来源于神经外胚层的一种少见的恶性肿瘤，在年Stout首次报道，主要由原始的早期未分化的小圆形细胞组成，似花环状。尤文氏肉瘤同样具有此种特征，在形态、病理及遗传学上有很大的相同点，年世界卫生组织将他们归为同一类肿瘤，根据组织学特征及来源分为中枢性和外周性神经外胚层肿瘤。骨肌系统主要累及部位为脊柱旁、胸壁、骨盆及四肢骨。
PNET临床表现缺乏特异性，通常表现为生长迅速的肿块，可伴有病变部位疼痛，皮温不高，可发生于任何年龄段。影像学以溶骨性破坏和软组织肿块为主要表现，由于生长迅速，肿块内常有出血、坏死和囊变。该例患者病程长，不符合PNET的生物学行为。
综合上述分析后，考虑诊断骨髓炎性病变的可能性最大，淋巴瘤及骨结核待除外。
病例供稿：医院放射科葛英辉
专家点评由于抗生素的广泛应用和就医条件的逐步改善，目前典型急、慢性化脓性骨髓炎的病例越来越少，而不典型骨髓炎的病例增多，增加了临床鉴别诊断的难度。
该例患者为老年女性，有不明确的外伤史，常年家务劳动，未及时有效正规治疗，病程迁延等因素，使化脓性骨髓炎的发生、病程和影像学表现缺乏典型性。病变发生于长骨干骺部,同时具备骨质破坏和骨质增生硬化的特点,以及MRI广泛的骨髓水肿征象有助于化脓性骨髓炎的诊断；病变有明显骨膜反应的破坏、明确的软组织肿块等需要警惕恶性肿瘤的可能性。影像征象不具备典型死骨和骨脓肿的特点，既往无急性化脓性骨髓炎病史，临床症状轻，因此增加了鉴别诊断的难度。
该例影像学检查的局限性：没有做MRI增强扫描，没有更多信息提供病变周围软组织肿块强化的细节以便进一步鉴别炎症肿块与肿瘤肿块。
点评专家：医院放射科葛英辉
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