2.3.3.3 T-组合复苏器(T-Piece复苏器)
T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。本指南推荐县及县以上医医院使用，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。
(1)指征：用于足月儿和早产儿正压通气。
(2)用法：需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设定吸气峰压20～25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气道压(安全压)40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出稳定，操作者不易疲劳。
2.3.4 喉镜下经口气管插管
2.3.4.1 指征
(1)需要气管内吸引清除胎粪时；(2)气囊面罩正压通气无效或要延长时；(3)胸外按压时；(4)经气管注入药物时；(5)需气管内给予肺表面活性物质；(6)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体质量儿。
2.3.4.2 准备
进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管，不透射线和有刻度标示。如使用金属导丝，导丝前端不可超过管端。表1和表2所示为气管导管型号和插入深度的选择方法。
表1
不同气管导管内径适用的新生儿出生体质量和胎龄
Table1
Thedifferentendotrachealtubediametersfordifferentbirthweightandgestationalageofneonates
表2
不同出生体质量新生儿气管导管插入深度
Table2
Theinsertiondepthofendotrachealtubeinneonateswithdifferentbirthweight
2.3.4.3 方法
关键在于暴露声门，并要强调小指的3个用处。
(1)插入喉镜：左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用0号，足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部(小手指的第1个用处)提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。
(2)暴露声门：采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指(小手指的第2个用处)或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。
(3)插管：插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。
(4)操作时限及技巧：整个操作要求在20～30s内完成。如插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。
2.3.4.4 胎粪吸引管的使用
施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。
2.3.4.5 判断气管导管位置的方法
正压通气时导管管端应在气管中点，判断方法如下。(1)声带线法：导管声带线与声带水平吻合；(2)胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上(小手指的第3个用处)，当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点；(3)体质量法：参照表2。
2.3.4.6 确定插管成功的方法
(1)胸廓起伏对称；(2)听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；(3)无胃部扩张；(4)呼气时导管内有雾气；(5)心率、血氧饱和度和新生儿反应好转；(6)有条件可使用呼出气CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。
2.3.5 喉罩气道
喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。
2.3.5.1 适应证
(1)新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时；(2)小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征；(3)多用于出生体质量≥g的新生儿。
2.3.5.2 方法
喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。采用"盲插"法，用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入至不能推进为止，使喉罩气囊环安放在声门上方。向喉罩边圈注入2～3mL空气，使扩张的喉罩覆盖喉口(声门)。喉罩气道导管有一个15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。
2.3.6 胸外按压
2.3.6.1 指征
有效正压通气30s后心率60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。
2.3.6.2 要求
此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至%。
2.3.6.3 方法
胸外按压的位置为胸骨下1/3(两乳头连线中点下方)，避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法：(1)拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部；(2)双指法：右手食指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。
因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响脐静脉插管，是胸外按压的首选方法。
2.3.6.4 胸外按压和正压通气的配合
胸外按压时应气管插管进行正压通气。因为通气障碍是新生儿窒息的首要原因，所以胸外按压和正压通气的比例应为31，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约个动作。每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。45～60s重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。
2.3.7 药物
新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。
2.3.7.1 肾上腺素
(1)指征：45～60s的正压通气和胸外按压后，心率持续60次/min。(2)剂量：新生儿复苏应使用100的肾上腺素。静脉用量0.1～0.3mL/kg；气管内用量0.5～1mL/kg。必要时3～5min重复1次。(3)给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。
2.3.7.2 扩容剂
(1)指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。(2)扩容剂：推荐生理盐水。(3)方法：首次剂量为10mL/kg，经脐静脉或外周静脉5～10min缓慢推入。必要时可重复扩容1次。
2.3.7.3 其他药物
分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。
2.3.7.4 脐静脉插管
脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管。当新生儿复苏进行胸外按压时即可考虑开始脐静脉插管，为给药做准备。
插管方法如下：沿脐根部用线打一个松的结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。在夹钳下离皮肤线约2cm处用手术刀切断脐带，可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和5mL注射器，充以生理盐水，导管插入脐静脉2～4cm，抽吸有回血即可。早产儿插入导管稍浅。插入过深，则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。
3 正压通气不能使肺部充分通气的特殊复苏情况
如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、氧饱和度和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸音，持续发绀，可能有表3所列的特殊情况。新生儿持续发绀或心动过缓，可能为先天性心脏病，此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。
表3
新生儿复苏的特殊情况
Table3
Thespecialsituationsforneonatalresuscitation
4 复苏后监护
复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：(1)体温管理；(2)生命体征监测；(3)早期发现并发症。
继续监测维持内环境稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。
需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，出生后脐动脉血pH7结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少死亡和伤残。
一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。
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