诊断步骤
临床上处理持续性肺部浸润时需对多个因素进行评估，包括宿主因素（年龄、并发症、免疫缺陷）、症状严重程度和非感染性疾病的可能性。病史采集和临床检查辅以实验室检查和影像学技术可以缩小鉴别诊断的范围。
持续性肺部浸润影诊断路径的图表图片由AthanasiaPataka（医学博士）提供
01
病史
发热和咳痰提示感染性疾病的可能性，然而存在持续性肺部浸润影的患者可能仅有影像学表现而无临床症状。曾有肺部感染的病史，尤其是可以引起影像学吸收延迟的病原体，预示缓慢吸收性肺炎的可能。
致病病原体与肺炎的影像学吸收图片由AthanasiaPataka（医学博士）提供
合并症（COPD、嗜酒、肾功能衰竭）也会延迟肺炎影像学的吸收。免疫抑制患者最初必须进行感染的评估。在无感染性病因的情况下，则必须考虑非感染性病因，如放射、药物反应和弥漫性肺泡出血。
需对病原体暴露的流行病学进行评估例如结核分枝杆菌，真菌（组织胞质菌、球孢子菌、芽生菌和隐球菌），或寄生虫
20%的持续性肺部浸润影是由非感染性病因引起。某些持续性浸润影可能与心肌梗死、心绞痛和外周水肿的病史相关。
恶性肿瘤及其引起的支气管腔内阻塞是持续性浸润影的一种常见病因，因此在鉴别诊断中应该考虑其可能性。对于有吸烟病史、咯血、恶病质或体重减轻，影像学表现为不吸收性致密影的患者应进行恶性肿瘤的评估。
血尿可能提示肺泡出血综合征，而关节疼痛或皮疹可能提示结缔组织病。
哮喘和持续的游走性浸润影可能提示过敏性支气管肺曲霉病。
间质性肺疾病（如特发性、职业和环境暴露相关、药物/放射、胶原病）也可导致持续性浸润影。
用药史十分重要，因为药物可导致肺部浸润影（如胺碘酮、博来霉素、环磷酰胺、长春新碱、紫杉烷类）。
需对家庭和工作环境（灰尘、过敏原、宠物）以及最近的旅游史进行评估
02
体格检查
表现为持续性肺部浸润影的患者可能不一定有典型的肺部体征（如听诊捻发音和啰音、胸部叩诊浊音）。然而，对于缓慢吸收性或不吸收性肺炎患者应该与其他重症患者一样进行全面的检查。
对于免疫功能正常的肺炎患者，对抗生素治疗的临床反应是持续性肺部浸润是否进行下一步诊断性检查最为重要的因素。临床改善和白细胞数增多症的消退支持抗生素治疗有效，即使胸部影像学异常持续存在，此时仅对患者进行观察随访是合理的。当临床症状并未好转而胸部影像学无改变甚至进展，或者4周后影像学都无局部吸收，进一步的评估十分关键，即使对于无症状的患者亦是如此。
感染HIV的患者可能存在肺部相关细菌、真菌、病毒或肿瘤的皮肤表现（如隐球菌、卡波济肉瘤）。当怀疑播散性感染时（真菌或分枝杆菌），应该进行眼底和视盘的检查。
肺部充血、外周水肿和颈静脉压升高提示心衰患者容量负荷过多。杵状指可能提示特发性肺纤维化、石棉肺、肿瘤和偶见于结节病或过敏性肺炎。肺外器官的累及（眼、关节、皮肤、肾脏、心脏、唾液腺）可能提示系统性血管炎、结节病和结缔组织病。
03
实验室检查
在对持续性肺部浸润影进行评估时，对于先前抗生素治疗的反应是决定是否进行进一步诊断性检查的最重要因素。对于不吸收性肺炎患者，初始微生物学检查以明确或排除社区获得性肺炎的诊断非常重要，因为吸收缓慢可能与微生物本身的特性相关（如：军团菌肺炎，细菌性肺炎）。肺炎患者白细胞数和C反应蛋白(CRP)下降提示抗生素治疗有效，即使肺部影像学异常仍持续存在，此时暂不需要进一步实验室检查。
微生物检查包括：
痰革兰染色
痰常规细菌培
直接免疫荧光（检测军团菌）
流感和呼吸道合胞病毒（在冬季）
若怀疑结核，进行痰Ziehl和Giemsa染色、痰培养和药敏
呼吸道样本的真菌染
血培养
尿军团菌抗原（血清1型）和肺炎链球菌抗原检测
胸腔积液的细菌及厌氧菌的染色和培养（若存在胸腔积液）。
当没有PCR检查时，在开始和随访时双份血清检测军团菌和非典型病原菌可能是必要的。D-二聚体检查可用于排除肺栓塞。当怀疑结缔组织病或血管炎，需进行自身抗体（类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)）检查。虽然尚有争议，当怀疑结节病时可考虑进行血清血管紧张素转换酶检查。嗜酸性粒细胞升高提示嗜酸性粒细胞性肺炎可能。
04
影像学
胸部X线表现可指导进一步检查的时机和项目。大多数情况下，胸部CT是最有帮助的影像学方法。对于治疗1月仍无部分吸收或治疗12周仍未吸收的浸润影，需进行进一步的评估，即使对于无症状的患者亦是如此。胸部CT可以发现胸膜疾病、肺炎的并发症（脓胸或肺脓肿）、纵隔疾病或持续浸润的其他非感染性疾病病因。高分辨CT显示磨玻璃样高密度影可能提示活动性间质性肺炎，但不具特异性。CT有助于引导纤维支气管镜检查。若疑诊肺栓塞可考虑行CT血管造影或通气/灌注扫描。
05
支气管镜
当实验室和影像学检查仍然无法明确诊断时是进行纤维支气管镜检查的指征。支气管镜检查并发症少，常作为支气管腔内检查首选。该检查可对半数以上的肺部浸润影明确诊断。
支气管镜可直接观察病变部位并直接获取标本。可采取防污染毛刷(PBS)、支气管肺泡灌洗液(BAL)和支气管或经支气管活检(TBB)方法。BAL和PBS的微生物学检查包括普通致病菌的染色和培养、特殊染色和培养检测分枝杆菌、军团菌、真菌、病毒以及直接免疫荧光法测定军团菌。在免疫健全的患者中，区别定植和感染的界值是10^3菌落数(CFU)/ml（对于PBS），或10^4CFU/ml（对于BAL），然而还应考虑到先前抗生素治疗情况。若支气管镜检查未成功或仍未能确诊，经胸壁针刺抽吸、胸腔镜肺活检或开胸肺活检可能有助于诊断。对于插管患者，气道分泌物定量培养（＞10^6CFU/ml）以及远端气道的取材（微量BAL、保护性可伸缩套管或支气管盲吸样本）可能有助于诊断。
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