本文原载于《中华骨科杂志》年第6期
本文由汕头大医院黄钟炼医师推荐
提出新的治疗方式，较原来治疗方法更加简单，风险更小。
脊柱结核是最常见的肺外结核，约占骨关节结核的50%［1］。近年来随着全球范围内结核发病率的上升，脊柱结核的发病人数也在逐年增加［2］。目前，在规范抗结核药物治疗的前提下，手术治疗脊柱结核取得了良好的效果［3］。前路病灶清除联合椎体间植骨融合曾被认为是治疗脊柱结核的“金标准”［4-5］，但前路手术带来的高并发症发生率、脊柱后凸畸形矫正效果差以及创伤大等缺点［6-7］，使单纯前路手术的缺陷日益突显。前后路联合手术的脊柱后凸矫形能力增强，但手术时间长、术中失血多、医源性损害大［8-9］。
随着手术技术的进步及椎弓根钉棒内固定系统的出现，单纯后路手术治疗脊柱结核也取得了良好的临床效果［10］。单纯后路手术通过一个手术切口可同时解决病灶清除和稳定脊柱两个目的，与前后路联合手术相比，具有手术时间短、术中失血少、医源性创伤小等优点［11-12］。然而，不管采用何种手术方式，在椎体间植骨方式的选择上，以往通常需要取自体大块髂骨、腓骨、肋骨等结构性骨块支撑植骨或使用人工钛笼重建脊柱前柱。前者对患者的医源性创伤较大，后者费用较高。
我们在临床工作中发现，采用局部减压获取的棘突和椎板骨颗粒，必要时取少量髂后上棘松质骨颗粒进行椎体间植骨（即非结构性植骨），可以避免术中取自体大块髂骨等结构性骨块或使用人工钛笼带来的问题。但是，在后路椎弓根钉棒系统坚强固定的前提下，椎体间非结构性植骨在脊柱结核手术中的应用是否安全、有效还未见报道。
年1月至年1月，我们采用一期后路病灶清除椎体间非结构性植骨内固定术治疗单节段胸椎结核27例。本研究对该组病例资料进行回顾性分析，目的是：（1）明确非结构性植骨治疗胸椎结核的手术适应证；（2）观察非结构性植骨应用于胸椎结核的植骨融合率；（3）分析一期后路病灶清除非结构性植骨治疗单节段胸椎结核的后凸矫形效果。
资料与方法一、一般资料
一期后路病灶清除椎体间非结构性植骨内固定术治疗的单节段胸椎结核患者27例，男16例，女11例；年龄23~69岁，平均40.3岁。结核病灶位于T5，61例、T6，72例、T8，92例、T9，例、T10，例、T11，例。病例纳入标准：椎体前方无广泛脓肿形成；脊柱附件结构未受累。排除标准：多发性或跳跃性脊柱结核；肺部存在活动性结核病灶；合并严重脊柱后凸畸形者（后凸Cobb角＞80°）。
所有患者入院时均有临床症状，主要表现为胸背痛3例、下肢疼痛或麻木无力13例、行走及弯腰困难2例、大小便功能障碍9例。其中22例合并神经功能障碍：美国脊髓损伤协会（AmericanSpinalInjuryAssociation，ASIA）分级B级2例，C级8例，D级12例。
术前均经CT、MRI及细菌学、病理学检查诊断为单节段胸椎结核。影像学检查均有椎体骨质破坏、塌陷、椎间隙变窄，椎体前方无广泛脓肿形成，脊柱附件结构未受累，后柱稳定性尚好。术前红细胞沉降率27~mm/1h，平均（43±17）mm/1h；C反应蛋白20~mg/L，平均（32±19）mg/L。术前所有患者均存在不同程度的胸椎局部后凸畸形，后凸Cobb角34°~55°，平均47°±11°。
二、术前准备
术前给予规范抗结核化疗药物治疗2~3周。抗结核方案：异烟肼0.3g、利福平0.45g、乙胺丁醇0.75g，每日顿服；链霉素0.75g，每日肌注。经抗结核药物治疗后，红细胞沉降率和C反应蛋白下降（红细胞沉降率＜40mm/1h［13］）时手术。如果红细胞沉降率和C反应蛋白未下降，则调整抗结核药物治疗方案，继续抗痨治疗直至上述指标下降。
三、手术方法
全身麻醉，俯卧位，取胸背后正中切口，显露病灶上、下各一到两个节段。于病灶上、下节段各放置一对或两对椎弓根螺钉，病变椎体根据骨质破坏严重程度放置单侧或双侧椎弓根螺钉。术中严格注意进钉方向，避免螺钉进入病灶。病灶以椎体一侧为主者，于对侧上临时固定棒，切除棘突、一侧椎板及关节突，将切下的棘突及椎板骨剪成颗粒状备用。对合并椎旁脓肿者同时切除同侧的肋横突关节及部分肋骨，显露椎旁脓肿。病灶在椎体两侧均明显者，一侧清创完毕后更换临时固定棒位置，同法切除对侧椎板及部分关节突（尽量保留关节突关节），将切下的椎板及关节突剪成颗粒状备用。
充分显露病灶后，吸净椎体内及椎旁脓液，刮除已破坏的椎体骨质以及椎间盘组织，直至正常松质骨。清创完毕后用双氧水、含异烟肼和庆大霉素的生理盐水反复冲洗创面，椎体间隙前方用含异烟肼的明胶海绵覆盖。于髂后上棘切取1~2cm3松质骨颗粒，与局部切取的椎板、棘突、关节突骨颗粒一起植入椎体间隙（非结构性植骨）。植骨范围达椎体的前2/3，边植入边打紧骨质，植骨后缘采用含异烟肼的明胶海绵覆盖。取下临时固定棒，剪取合适长度的金属棒两根，根据胸椎生理曲度适当预弯后与两侧椎弓根螺钉连接锁紧。两侧椎弓根螺钉之间适当加压，以矫正局部后凸畸形。于肌层下放置伤口引流管一根，逐层缝合切口。
四、术后处理
术后48~72h根据伤口引流情况拔除引流管。患者卧床休息3~4周，于床上行腰背肌功能锻炼。3~4周后佩戴支具下地活动。术后继续予以四联抗结核药物治疗，总疗程为9~12个月。
五、随访及观测指标
记录手术时间、术中失血量及术后并发症发生情况。术后每月监测红细胞沉降率、C反应蛋白及肝肾功能。每3个月复查一次胸椎X线片及CT，评估植骨融合情况及脊柱生理曲度。采用Lee等［14］提出的标准判断植骨融合情况，达到以下条件认为完全融合：植骨接触面无间隙、有明显的骨小梁通过、屈伸位X线片上移动不超过3°。
脊柱结核治愈的判断参考郝定均等［15］的治愈标准：即术后半年结核症状无复发，红细胞沉降率在正常范围，X线片显示病变椎体已骨性愈合，恢复正常活动和轻工作3~6个月。
评估末次随访时脊髓神经功能ASIA分级改善情况。末次随访时较术前改善一级或一级以上者为改善，计算本组病例的脊髓神经功能改善率。
六、统计学分析
采用SPSS13.0统计软件（SPSS，美国）进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，术前、术后、末次随访时每两个随访时点胸椎后凸Cobb角、红细胞沉降率、C反应蛋白的比较采用配对设计资料t检验，检验水准α值取双侧0.05。
结果一、手术一般情况
本组手术时间~min，平均（±35）min。术中出血量~ml，平均（±）ml。术中输红细胞悬液0~6个单位，平均（1.95±0.23）个单位；输血浆0~ml，平均（±55）ml。手术过程均顺利，术中无脊髓损害发生，无硬脊膜撕裂等并发症出现。1例患者在切除肋横突关节时出现肋间神经过度牵拉损伤，术后给予营养神经药物治疗后逐渐恢复。
二、术后疗效评估术
后所有患者均获得随访，随访时间12~24个月，平均（21.7±2.3）个月。患者均规范服用抗结核药物治疗。根据郝定均等［15］的结核治愈标准，术后半年胸椎结核均获得治愈，无局部复发。1例患者于术后3个月发生浅层切口感染，经清创后于术后6个月治愈。
术后3个月红细胞沉降率为8~47mm/1h，平均（19±12）mm/1h，与术前比较差异有统计学意义（t=2.31，P=0.04）；C反应蛋白为2~30mg/L，平均（14±17）mg/L，与术前比较差异有统计学意义（t=1.89，P=0.02）。术后6个月复查红细胞沉降率为6~17mm/1h，均在正常范围内，平均（10±6）mm/1h；C反应蛋白为2~8mg/L，平均（4±2）mg/L。
胸背痛患者术后症状均得到缓解，下肢疼痛或麻木无力症状较术前改善，其中3例患者术后症状完全消失。行走及弯腰困难者术后症状明显缓解，大小便功能障碍者均得到一定程度的改善。
术前有神经功能障碍的22例患者均获得改善（表1），改善1级者19例，改善2级者3例，改善率%。
三、植骨融合
术后定期复查胸椎X线片及CT，未见椎体间植骨块塌陷或骨质吸收。根据Lee等［14］的判断标准，术后植骨融合率为%（图1，2）；融合时间6~9个月，平均（6.5±2.4）个月。
四、影像学评估
术后定期复查X线片及CT。X线片未见新发骨质破坏，无死骨残留。CT扫描示椎旁脓肿较术前明显吸收，甚至消失。术后胸椎局部后凸畸形均得到一定程度的改善，胸椎后凸Cobb角30°~48°，平均41°±9°，与术前比较差异有统计学意义（t=2.19，P=0.03）；末次随访时Cobb角31°~50°，平均43°±10°，与术后比较平均丢失2°，但差异无统计学意义（t=0.18，P=0.47）。
五、并发症及处理
术后2例患者出现并发症（7.4%，2/27）。其中1例为一侧肋间神经损伤，表现为术后即刻胸壁疼痛、感觉减退，考虑为术中切除一侧肋横突关节所致，给予营养神经药物治疗1个月后症状逐渐恢复。1例为术后3个月出现浅层伤口感染，切口局部窦道形成，红细胞沉降率和C反应蛋白均升高，考虑为切口化脓性感染，经再次伤口清创、调整抗结核药物后于术后6个月愈合。围手术期无严重脊髓神经损害发生，术后无严重并发症出现。
讨论一、非结构性植骨的适应证
椎弓根螺钉通过脊柱前、中、后三柱，钉棒系统固定可提供足够的力学稳定性，且能保持足够长时间的稳定以满足椎体间植骨融合的需要［16］，因此目前越来越多的学者采用一期后路手术治疗脊柱结核并获得了良好的临床疗效。但使用非结构性骨颗粒进行椎体间植骨是否安全、有效一直是骨科医生北京专门治疗白癜风的医院北京白癜风医院在哪里
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