内科学之“燥病”篇
燥病，是一类以津液减少、甚至枯涸为主要病理机制，以干燥性症状为主要表现的病证。燥为六淫之一，五行属金，在季为秋，五脏关肺。以其自然性质而言，金本燥，为涸，为收，为敛，为劲切，为刚洁。性质类别属于秋阴，却异于寒湿，反同于风热火。相当于西医干燥综合征病。干燥综合征(Sjogrenssyndrome，SS)是一种以外分泌腺大量淋巴细胞浸润为特征的自身免疫性结缔组织病的近缘病，主要侵犯泪腺和唾液腺，以眼和口腔干燥为主症。本病有原发性和继发性两类：前者有干燥性角膜结膜炎和口腔干燥，不伴其他结缔组织病；后者则伴发结缔组织病或其他疾病。其发病机制尚不清楚，免疫紊乱是本病的基础。本病在我国人群的患病率为0.3%～0.7%，在老年人群中患病率3%～4%。任何年龄都可发病，以中年女性多见，男女比例为1：9～20。本病预后取决于病变的累及范围及严重程度；若是继发性者，则取决于伴发的结缔组织病，发生恶性淋巴瘤者预后差。
一、病因病机
燥为干燥枯涩之邪，燥邪为病，其主要病机是损伤人体津液，导致津亏失润而形成一系列津干液燥之象。金.刘完素在《素问.至真要大论）病机十九条五气兼备、独燥缺如的情况下，依据《素问》“燥胜则干＂的论述及王冰＂干于外则皮肤皴折；干于内则精血枯洞；干于气及津液，则肉干而皮著于骨”的注解，在《索同玄机原病式》中补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的病机。归结燥的病机主要涵盖病理及症状两大内容，其病理以血枯、津亏为主，症状以内在脏脑组织干燥及外在皮肤干燥的紧敛燥涩之象为特征。刘氏认为燥病的来路不外表里二途。燥病的病因与风能胜湿、热能耗液、寒主收引、玄府气液病变以及亢害承制等多种因素密切相关。
二、诊断依据
（一）临床表现
90%以上患者是女性，多发于40～50岁，多数呈隐袭起病和缓慢进展，少数呈急性起病和快速进展。
1、眼：主要呈干燥性角膜炎，眼干燥发痒或疼痛，有异物感或烧灼感、视力模糊似有幕状物，畏光，角膜浑浊，可见散在浸润点和小血管增生，有糜烂或溃疡，严重时角膜可穿孔，合并虹膜脉络膜炎、结膜炎时可见球结膜血管扩张、分泌物多、泪液少、少数泪腺肿大，易并发细菌、病毒和真菌感染。
2、口腔：初起或轻度病变时，常不易为患者察觉或重视，较重时唾液少，常影响食物咀嚼和吞咽，舌红、干燥或有裂隙，活动不便，可发生溃疡，龋齿和齿龈炎常见，牙齿可呈粉末状或小块破碎掉落，口腔、唇和口角黏膜干燥破裂，有口臭。约半数病例腮腺可反复发生肿大，严重肿大时状如松鼠样脸，质地中等硬度。若腮腺质地坚硬或呈结节状，提示有肿瘤可能，颌下腺亦可肿大。
3、皮肤：约有半数病例表现皮肤干燥，有的表面有鳞屑，如鱼鳞病样，有的患者诉全身性瘙痒，外生殖器、肛门、阴道等皮肤黏膜可干燥或萎缩，毛发干枯、稀疏、易脆断，有报道可发生结节性红斑、非血小板减少性紫癜、雷诺现象和血管炎等。
4、呼吸道：鼻黏膜腺体受侵犯引起分泌物减少，发生鼻腔干燥，鼻痂形成，常有鼻出血和鼻中隔炎。欧氏管被痂皮堵塞可发生浆液性中耳炎，导致传导性耳聋。咽喉干燥，有声音嘶哑，痰液稠黏。可并发气管炎、支气管炎、间质性肺炎、肺纤维化、肺不张和胸膜炎，有的无临床明显肺部病变的患者经肺功能检测，可有限制性换气障碍和气体弥散能力下降。
5、消化道：食管干燥可使吞咽困难，偶见环状软骨后食管狭窄，胃黏膜可因腺体淋巴细胞浸润增大，胃酸分泌物减少形成鹅卵石样假癌。急性或慢性复发性胰腺炎少见，对胃泌素和促胰酶素的反应有障碍，提示亚临床型胰腺炎较常见。约20%病例肝脾肿大。
6、泌尿道：约30%病例发生肾病变，常见的为间质性肾炎。有肾小管功能缺陷，呈肾小管酸中毒，低钾软瘫有时为SS病的早期表现。尚可有肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿和尿酸排出增多，亦有并发肾小球肾炎。
7、淋巴结：局部或全身淋巴结可肿大。
8、神经系统：有单发或多发性脑神经累及，以三叉神经受累多见，亦有周围神经炎报道。
9、其他：可有局灶性肌炎和轻型复发性侵蚀性关节炎，亦可有动脉炎，累及小动脉至中等大小动脉，并引起皮肤溃疡和周围神经病变等。
继发性干燥综合征常合并结缔组织病和相关疾病，最多见的为类风湿性关节炎(35%～55%)，其他有系统性红斑狼疮、硬皮病、结节性多动脉炎、混合结缔组织病、桥本甲状腺炎、原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、糖尿病等。
（二）、理化检查
1、25%的患者有轻度正细胞正血色素贫血，30%的患者有白细胞减少，25%有轻度嗜酸性粒细胞增多症，90%以上的患者有血沉增快，抗人球蛋白试验（Coombs试验）可阳性，70%以上病例类风湿因子(RF)阳性，免疫复合物(CIC)增高，血清补体正常或增高，如合并血管炎时可降低。
2、组织病理以皮肤作直接免疫荧光检测，示表皮基底层下有IgG沉着。从唇、腭或鼻黏膜做活组织检查，其特征性病理改变为泪腺、腮腺和颌下腺内呈大量淋巴细胞浸润，以B淋巴细胞为主，重度病例B细胞可形成淋巴结生发中心，腺体萎缩，导管的上皮细胞增殖形成上皮一肌上皮细胞岛，腺管狭窄或扩张，后期被纤维组织替代。其他部位的小唾液腺和呼吸道、消化道等黏膜腺体中具有同样变化，腺外的淋巴细胞浸润可累及肺、肾或骨骼肌等，引起相应组织的功能障碍。
（三）、诊断要点
1、症状特征
（1）、口腔症状：3项中有l项或以上：①感到口干，持续1个月以上；②成人腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时，需用水帮助。
（2）、眼部症状：3项中有1项或以上：①感到不能忍受的眼干，持续1个月以上；②有反复的沙子进眼或砂磨感；③需用人工泪液，3次或3次以上。
（3）、眼部体征：下述检查任一次或以上阳性：①Schirmer1试验(+)(≤5mm/5min)；②角膜染色(+)（≤4VanBijsterveid计分法）。
（4）、组织学检查：小唇腺淋巴细胞≥l
（5）、唾液腺受损：下述检查任一次或以上阳性：①唾液流率(+)(≤1.5ml/15min)；②腮腺造影(+)；③唾液腺同位素检查(+)。
（5）、自身抗体：抗SSA或抗SSB(+)（双扩散法）
2、诊断的具体要求
原发性干燥综合征：无任何潜在疾病情况下，满足下述任何一个条件：上述标准项目中4条或4条以上，但Ⅳ和Ⅵ项目中至少有1条阳性；在Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ项目中，任3条阳性。
继发性干燥综合征：患者有潜在疾病（如任一结缔组织病），尚符合项目中I和Ⅱ中任意1条，同时符合Ⅲ、Ⅳ、V中任意2条。
诊断原发性或继发性SS，均必须除外：颈及头面部放疗史，丙肝感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，抗乙酰胆碱药的使用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。
三、辨证论治
本病以肝肾阴虚，精血不足为本，不能濡润脏腑、四肢百骸，故有以燥象为主相伴而生的全身性阴虚内热诸症的出现。治疗原则应以滋补肝肾，养阴润燥为主。
（一）、毒热阴虚证
证候：目赤，口干喜饮，唇焦燥渴，关节、肌肉酸痛，毛发干燥、稀少而脆、易落，兼身热恶风，偶有壮热，舌质红，苔少，脉细数。
治法：清营解毒，养阴润燥。
方药：犀角地黄汤加减。
水牛角90g（先煎），赤芍10g，生地黄30g，玄参30g，丹参15g，石膏30g（先煎），北沙参15g，山药30g，黑豆30g，赤小豆30g，桔梗10g。
（二）、阴虚燥热证
证候：口眼干燥，渴不欲饮或饮不解渴，低热，涎腺肿大，面色潮红，五心烦热，头晕失眠，或有干咳，或痰黏干不易咯出，舌质红，苔薄而干，或少苔，脉细数。
治法：养阴清热，生津润燥。
方药：一贯煎加减。
生地黄15g，石斛15g，天花粉30g，太子参30g，浮小麦30g，枸杞子15g，旱莲草15g，女贞子15g，黄柏10g，知母10g，山茱萸15g，五味子10g。
（三）、湿热蕴阻证
证候：涎腺肿大，口眼干燥，口苦，口臭，口中黏腻不适，口角有白色分泌物，可伴有胸闷腹胀，尿涩痛难解，或有低热，舌质红，苔白腻或黄腻，脉滑数。
治法：化湿清热，解毒通络。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，柴胡10g，夏枯草15g，生地黄10g，天花粉15g，泽泻15g，川木通6g，车前子15g，当归10g，僵蚕10g，甘草10g，苍术10g，厚朴10g，广藿香10g，陈皮10g。
（四）、气阴两虚证
证候：病程较长，多系晚期症状，少气懒言，倦怠乏力，双目干涩，视物不明，口干唇燥，咽干少津，五心烦热，形体干瘦，牙齿色枯欠润，皮肤干燥发痒，关节酸痛，大便秘结，阴门干涩，舌质红边有齿痕，苔少或无苔，脉虚细且数。
治法：益气养阴，凉血润燥。
方药：七味白术散加减。
党参30g，白术15g，茯苓15g，木香6g，山药30g，生地黄15g，白芍30g，天冬15g，麦冬15g，山茱萸15g，白花蛇舌草30g，甘草6g，牡丹皮10g，赤芍10g，全蝎6g，蜈蚣2条。
（五）痰瘀壅滞证
证候：口鼻干燥，颈项处可触及大小不等的痰核，腮部肿硬，关节、肌肉酸痛，肢端冰冷，色泽紫暗而失红活，苔少，脉细涩。
治法：活血化瘀，化痰散结。
方药：血府逐瘀汤加减。
当归尾10g，桃仁10g，红花6g，赤芍10g，牡丹皮10g，玄参15g，贝母15g，山慈菇9g，茯苓15g，夏枯草30g，连翘10g，甘草6g。
四、临证权变
临床多见津液枯涸的阴虚内热之证，如肌肤干燥不泽、起皮脱屑，甚则破裂，口燥咽干唇焦，舌上无津，甚或光红龟裂，鼻干目涩，—爪甲脆折，大便燥结，小便短赤等燥热之象。如，以肺燥为主则兼见干咳无痰，甚则咯血；以胃燥为主时，则胃阴不足，可伴见舌光红无苔；以肾燥为主，则为肾阴精枯涸，伴见形体消瘦、发脱、齿槁，甚则经闭、痿厥；若系肠燥，则兼见便秘等症。总之，“干”是内燥的病理特点。在上焦则干咳，咽干口燥；在中焦则烦渴、呕呃；在下焦则便秘、经闭。
五、调护
1、适当休息，保证充足的睡眠，避免过劳，室内保持一定湿度，预防上呼吸道感染。忌食辛辣温燥及刺激性食物，如辣椒、羊肉等；参加户外活动，放松心情，学会合理减少工作生活压力。
2、口腔干燥适当饮水，保持口腔清洁，定期检查牙齿，坚持正确刷牙，戒烟酒，口腔继发感染可用朵贝尔液漱口，避免使用抗胆碱能作用的药物。痰液粘稠难出，可用盐酸氨溴索口服液10ml，每日3次，帮助腺体分泌。
3、干燥性角膜炎的使用人工泪液，或睡前以眼药膏涂敷眼皮，保护角膜。
4、合并多系统损害：如神经系统损害、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝损害、血细胞明显降低、球蛋白明显增高、肌炎等，医院就诊，遵医嘱服药，定期复查。应用激素及免疫抑制剂的患者切忌随意停药、减药。
六、应用案例
例1：黄某，女，52岁，农民，闽清白中保村人，年5月8日初诊。曾患“胆囊炎”，昨晚10点觉上腹部疼痛，向背部反射。8日上午当地医疗站医院，入院前曾昏厥2小时。证见脘胁痛甚拒按，伴寒热往来，热时汗出淋漓，口腻而渴，饮食不进，呕吐频繁，大便秘结不通，肢厥，舌质红，苔薄黄，脉微细无力。血检：红细胞万/立方毫米，血色素12.5克，白细胞/立方毫米，中性82%，淋巴球18%；尿检：脓球“+”。西医诊断为“胆囊炎”。中医拟诊：湿热蕴结肝胆。治以疏肝理气，清热利湿通下。投四逆散合茵陈蒿汤加味，处方：柴胡10克，白芍10克，枳壳12克，甘草6克，木香12克，连翘10克，黄芩10克，栀子10克，茵陈10克，大黄10克（后入），金钱草15克，二剂。（摘自郑伟达疑难杂病）
二诊：服上药后，脘胁疼痛已减轻，但它证尚在，大便秘结，再以上方加栝蒌仁30克，二剂。
三诊：胁痛大减，大便已通畅，上方去栝蒌仁、大黄。上药用二剂后，诸证消失，再以疏肝利胆，清热解毒之剂巩固疗效。
按：本案系湿热蕴结肝胆，肝胆失于疏泄条达而致。方以柴胡疏肝解郁，白芍、甘草酸甘化阴、柔肝而缓急止痛，木香、枳壳理气止痛，茵陈、金钱草疏肝利胆化湿，连翘、黄芩、栀子、大黄清热燥湿通下，使热清湿化，郁解气行，疼痛消失而愈。
例2、林某，男，36岁，年9月12日初诊。腰腿疼痛已有多年，近来逐渐加重，尤其夜间疼痛难忍，痛时翻转不得卧，伴有口干口苦，舌质红苔黄，脉濡数。某医院诊断为坐骨神经痛，余诊断为热痹。治以清热润燥，养肺生津，舒筋通络，止痛为主。方选麻杏石甘汤加味，处方：麻黄6克，秦艽10克，杏仁10克，牛膝10克，知母10克，桑枝20克，葛根20克，白芍20克，石膏30克，茅根30克，二剂。（摘自郑伟达疑难杂病）
二诊（9月14日）：腰腿疼痛略有减轻，继进上方二剂。
三诊（9月16日）：腰腿疼痛大减，口干口苦亦除，上方去茅根，加木瓜20克，以增强舒筋通络之力，二剂。
四诊（9月18日）：疼痛止，诸证愈。随访六个月，未见复发。
按：“此病成因是湿热之邪犯肺，肺热伤津，津液不足以敷布全身，筋脉失养”（汪其浩老师语）。湿热下注腰腿疼痛难忍，口干口苦，舌红苔黄，皆为热盛津伤所致。治以清热利湿润燥，养肺生津、舒筋通络止痛为法。方选麻杏石甘汤加桑枝、白芍、秦艽、木瓜、葛根、牛膝，药虽平淡无奇，但上下照应，左右逢源，故投药数剂而痛立止，多年沉疴，一朝尽脱。
我师郑伟达教授幼承家学，又师承名师新中国中医药的奠基人，卫生部中医司司长吕炳奎（主任中医师），郑孙谋教授（全国五百老，主任中医师）等著名专家。从医40多年，深得中医辨证论治之真谛，尊经不泥古，尚经方，时方而创新，励行实践，注重实用。主治肿瘤病及各种疑难疾病。内、外、妇、儿、眼、鼻、喉科。临床治疗方面，诊断确切。立法严谨，以法统方，喜用合方，方中有方，方方相扣，处方用药，灵活稳当，尤其擅于运用经方，不拘时方，验方均广为采用。其医德高尚，医术精湛，独具一格，疗效优异，治愈癌症和疑难病者不计其数。
七、文献摘要
《古今医统大全》：“（虞氏）生血润肤饮治燥证。皮肤坼裂，手足枯燥，搔之屑起，血出痛楚，十指甲浓，反而莫能搔痒；又或岁金太过，或秋深燥金用事，久晴不雨，皆为燥，并患燥病，服悉愈。”
《白喉条辨》：“序六气感人。以燥证为难明。燥气发病。以白喉为最险。险而难则病不择医。医不识病。遘辄遭夭。死亡接踵。而生人之祸亟矣。其病则在于医不读书。与读而未会其通。素问阴阳应象大论生气通天论均脱秋伤于燥。”
《古今医鉴》：“[卷之四]燥证，脉燥脉涩而紧，或浮而弦，或芤而虚。证经云∶诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。故燥气在里，耗其津液，则大便秘结，消渴生焉，血脉枯而气亦滞也。或过食辛辣浓味之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，燥结有时。或风燥于表，钟于皮肤，皮毛燥涩，干疥爪枯，劲强紧急，口噤善伸数欠。”
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