骶髂关节结核
骶髂关节结核发病率较低，约占骨与关节结核病例的4%-8%，骶髂关节结核从病理学上可分为滑膜型、骨型、全关节型，绝大多数始于滑膜部，但滑膜型结核早期症状不典型，大多数骶髂关节结核发现时已是全关节型。因骶髂关节病变时对关节侵犯引起功能丧失不明显，症状表现往往不明显、容易漏诊。
（一）典型病例
1.病例介绍
患者窦某，男，24岁，因右臀部疼痛半年余，发现右腹股沟肿物并切开引流2个月，引流物病例报告为：干酪性结核，已进行抗结核治疗4周。查体见右髋部畸形，广泛扣痛，右腹股沟见窦道形成，右下肢比左下肢短缩37.5px，右“4”字试验阳性，托马斯征阳性；X片示右骶髂关节间隙消失，可见低密度区，内有不规则密度增高影，右侧髂骨明显上移(图a)，CT可见右骶髂关节内有大量死骨（图b）及脓肿形成，伴有冷脓肿向前后方流注（图c、d）。入院后给予行右胫骨结节牵引，将右侧骶髂关节复位，并行HRZE规范抗结核治疗，治疗6周后行骶髂关节后路病灶清除，经后路腰椎骨盆重建，前路经髂骨翼入路病灶清除取髂骨植骨术。术后继续规范抗结核治疗1年。
2.专家点评
患者为单侧骶髂关节结核，关节破坏重，伴有明显疼痛，肢体短缩等骨盆不稳表现。此患者为青年男性，脓肿穿破骶髂关节到达髂腰肌内，并且沿着髂腰肌向下流注至髋关节前方及腹股沟区，同时向后方穿透，脓肿流注至臀大肌的间隙，破坏较重，治疗上考虑采用前后路联合手术，同期可以进行腰椎骨盆重建，达到病灶彻底清除和右侧骶髂关节生物力学的稳定。
3.诊断要点
骶髂关节结核除具有结核的全身表现外，早期骶髂关节处疼痛为主要特点，影像学上早期出现骶髂关节面毛糙，随着病情的进展会出现关节面破坏加重，死骨及脓肿形成，脊柱不稳的表现，也有患者因腹股沟区肿物而就诊。
4.治疗原则
早期骶髂关节结核，可采用化疗保守治疗，但需及时复查了解病情变化。如保守治疗无效，伴有骨质破坏，死骨形成，脓肿形成等应行手术治疗。破坏以骶骨为主，脓肿以髂窝脓肿为主者可采用前路途径手术；如骨质破坏合并有臀部脓肿可采用后路手术，如果前后方都有明显的脓肿，应当给予前后路联合手术，达到病灶清除彻底，重建稳定性。
5.随访结果
术后2周前方的窦道完全愈合，6周血沉、C-反应蛋白降至正常，术后1年植骨融合(图e、f)，双下肢长度等长。
6.经验教训
骶髂关节结核发病隐匿，早期主要出现骶髂关节不适，而影像学无明显变化。因此为此疾病的早期诊断增加了难度，对于出现骶髂关节不适和疼痛而平片出现骶髂关节面毛糙表现患者应考虑存在骶髂关节结核的可能，如患者同时存在肺结核，应高度怀疑。
骶髂关节的手术治疗，大部分学者主张经后路开窗病灶清除术，笔者接触2例后路手术最终复发笔者认为骶髂关节的显露还是自前路比较清楚，可以直接看到病变部位，前路手术可以更加彻底的清除病灶，我们前路手术入路采用髂骨翼入路，即沿髂骨翼做一12cm长弧形切口在髂骨附着处切断肌肉止点，沿髂骨自骨膜下剥离髂腰肌，直接可以显露骶髂关节，病灶清除完成后可以在该切口内完成取髂骨植骨融合。该入路解剖简单，显露清楚，可以顺利完成骶髂关节结核病灶清除术。对于脓肿流注到后方的病例应当结合后路的病灶清除术。
腰椎骨盆重建的必要性：骶髂关节受到破坏后，造成了骶髂关节的不稳定，早期负重后容易造成髂骨上移，出现患肢短缩、骨盆倾斜的情况，由于骶髂关节不稳定，病灶清除后植入的骨块容易出现不融合。所以给予进行腰椎骨盆重建后可以稳定受破坏的骶髂关节，可以完成生物力学的稳定。
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本文作者：医院赵明伟马广仁
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