本文原载于《中华全科医师杂志》年第9期
CT引导下经皮肺穿刺活检自年首次报道以来安全性及准确率性得到了很大的提高，已成为诊断和鉴别肺部病变的有效方法。自动切割术(automatedcuttingneedlebiopsy，ACNB)切割组织材料多，诊断准确率高而假阴性率低，在临床的应用越来越广泛m3。本研究回顾总结我院年6月至年6月间行肺ACNB检查的例患者的临床资料，分析影响恶性病变活检假阴性的相关因素，评价ACNB的价值。
对象与方法一、研究对象
例患者均为因无法或不能耐受手术以及不愿行手术的肺疾病患者，其中周围型病灶患者例，不能耐受纤维支气管镜检查或取材不成功的中央型病灶83例。穿刺术前均行CT检查，其中增强例(图1)。例中，男例，女例，年龄16—83岁，平均56岁；住院病例例，门诊病例例。病灶与胸壁的间距0～64mm，病灶直径5．0～．0mm，平均(36±9)mm。穿刺体位仰卧位例、侧卧位67例、俯卧位例。
二、方法
1．CT扫描方法：采用德国西门子公司的SomatomSensation16层多层螺旋CT(MSCT)机，受检者扫描及穿刺过程中平静呼吸不屏气。扫描参数：kV，mAs或50mAs(Biopsysingle活检扫描序列)，准直器宽度27mm，螺距1．，重建层厚3～5mm。2．CT引导下经皮肺ACNB穿刺方法：
(1)术前准备：仔细阅读CT片，评估穿刺风险因素。所有受检者心肺功能及出凝血时间在正常范围内，严重咳嗽者术前可服用镇咳剂，告之患者及家属穿刺过程及可能存在风险并签署知情同意书。
(2)穿刺过程：根据病变部位选用仰、俯或侧卧位，小范围扫描病灶，避开骨骼、大血管、肺大泡，依据达到靶区的最短距离和方向确定穿刺路径，金属标记物置穿刺点体表皮肤上(图2)，用Biopsysingle活检扫描序列扫描标记穿刺点，测量胸壁厚度。消毒皮肤，行胸壁局部麻醉，16G或18GBardMaxcore活检枪置于胸壁内胸膜外扫描，测量肺内穿刺距离及角度(图3，4)，避开坏死及空洞区(图5)，快速穿过胸膜进针至靶区取材。视穿刺情况取组织l一4次，如患者出现剧烈咳嗽、胸闷不适或咯血，则停止穿刺。最后用Biopsysingle活检扫描序列小范围扫描观察有无并发症，消毒处理伤口。以10％甲醛固定标本并行病理检查(图6)。
(3)术后处理：记录每例操作时间和术后并发症，咯血明显者静脉给予止血药处理。评估气胸依据胸壁与肺边缘距离估算肺压缩比例，1cm肺压缩约25％、2cm为50％、≥2cm为大量气胸，必要时给予吸氧、封闭引流术。所有患者观察24h以上。对疑假阴性结果择期行二次穿刺、胸腔镜或手术活检。
三、统计学方法
以穿刺诊断明确的病理或手术病理结果为诊断金标准，计算ACNB对恶性病变诊断的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值，统计穿刺准确率。采用SPSSl3．0软件对恶性病变中穿刺假阴性结果进行多因素分析，自变量包括性别、年龄、是否合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺内穿刺距离、术前有无增强CT、病灶大小及类型、有无合并肺不张、穿刺次数、活检枪粗细、穿刺体位及角度，将上述变量值输入SPSS数据库行x2检验，选择有意义变量进行非条件logistic回归分析，选择自变量方法为条件前向法，进出模型概率值q=0．05，计算危险因素的回归系数及OR值。
结果例均成功穿刺活检取出肺组织，操作时间为12～28rain，平均(16．04-2．0)rain。
一、ACNB活检肺组织的病理检查结果
恶性病变例，其中例病理分类明确：鳞癌74例、腺癌68例、小细胞癌21例、细支气管肺泡癌15例、腺鳞癌11例、转移瘤10例、类癌及淋巴瘤各5例、大细胞癌及恶性纤维组织细胞瘤各2例、炎症性肌纤维母细胞瘤1例；恶性但病理未能分类14例；18例为假阴性结果，其中二次穿刺活检8例、胸腔镜活检4例及手术切除6例经病理检查证实(表1)。良性病变例，75例(70．8％)特异性诊断，其中结核病33例、肺炎16例、肺纤维化8例、炎性假瘤5例、肺脓肿4例、黄曲霉菌及结节病各2例、错构瘤及肺孢子菌病各2例、隐球菌l例。恶性病变诊断敏感性92．7％(／)，特异性．0％(／)，阳性预测值．0％(／)，阴性预测值85．5％(／)。特异性诊断率86．1％(／)，总准确率94．9％(／)。
二、不同自变量对恶性病变诊断的影响及非条件logistic回归分析
恶性病变假阴性检查结果单因素x2检验显示，病灶大小及有无合并肺不张者之间差异有统计学意义(P0．05，表2)，病灶直径≤20nlln者假阴性率15．8％，明显高于20inln者的5．8％(x2=4．，P0．05)。对两因素进行多因素logistic回归分析显示均为危险性因素：病灶大小OR值为4．，P值为0．；合并肺不张OR值为2．，P值为0．，提示病灶小及合并肺不张假阴性率增高。而性别、年龄、是否合并COPD、肺内穿刺距离、术前有无增强CT、病灶类型、穿刺次数、活检枪粗细、穿刺体位及角度之间差异无统计学意义(均P0．05)。
三、并发症的发生及处理
穿刺后出血80例(22．7％)，其中62例(17．6％)为肺泡出血，18例(5．1％)为咯血，1例距胸膜下35mm、直径15mm的病灶穿刺4次后咯血量约ml，咯血在静脉给予止血药后停止。气胸60例(17．0％)，其中2例(0．6％)肺压缩超过50％，给予封闭引流处理，其余均为少量气胸未行特殊处理，2周内吸收。出血并气胸同时发生者21例(6．0％)。l例(0．3％)胸椎间隙穿刺术后穿刺点疼痛超过1个月。1例(0．3％)隐球菌感染病例术后出现胸膜反应，平卧、吸氧及使用肾上腺素后缓解。本组发生严重并发症者5例(1．4％)，包括张力性气胸2例，严重出血、疼痛和胸膜反应各1例。
讨论一、ACNB诊断准确率
CT引导经皮肺活检确诊率一般在70％～97％之间‘3引，既往多采用细针抽吸术(fineneedlebiopsy，FNAB)，但FNAB为细胞学检查，需要高水平细胞学诊断医生操作，同时可出现假阳性结果∞]。ACNB诊断准确率高而假阴性率低，有可能成为CT引导下经皮肺活检的主要方法?。FNAB与ACNB穿刺准确率比较已有多篇报道，FNAB对≤1．0crn肺部病变77％取材成功，对恶性病变诊断敏感性82％，特异性％，总诊断准确率为88％[43。对肺功能不全的病例采用超薄25G活检针FNAB准确率可达94．4％rs]。Laurent等报道ACNB与FNAB对恶性病变诊断敏感性分别为97．4％与82．7％，假阴性率为2．6％与17．O％，良性病变诊断敏感性差异无统计学意义，但ACNB提供更多的特异性诊断，显著降低了假阴性率。Anderson等报道ACNB穿刺准确率93％，高于FNAB的78％，由于脱落细胞变异大，FNAB有假阳性结果。ACNB对霉菌感染诊断敏感性为70．6％，阳性预测值％；对肺毛玻璃样恶性病变诊断敏感性92％，良性病变诊断的特异性90％，总准确率91％；ACNB可用于诊断梗阻性细支气管炎。本组结果与文献报道相近，对恶性病变诊断敏感性92．7％，特异性．O％；70．8％良性病变得到特异性诊断，部分为肺组织、血管或纤维化等组织。结合本组结果及文献报道，因此建议对20mm的病灶宜采用ACNB行组织学取材，而对于病灶10mm伴肺功能不全的病例可考虑行FNAB细胞学检查。
病灶大小是穿刺准确率的主要影响因素。对例ACNB结果的多因素分析提示，病灶≤10nlm是恶性病变假阴性率增高的独立性影响因素；在直径≤20mm结节中直径10mm及穿刺深度≤40mm的诊断准确率明显提高，但Laurent等呻1统计比较20mm与≥20am的ACNB结果认为，恶性病变的诊断敏感性、特异性及良性病变的特异性诊断率差异无统计学意义。本组直径≤20mm者的诊断假阴性率达15．8％，分析原因为病灶小活检成功率低，而多次穿刺易造成出血而导致穿刺停止。本组12例病灶直径20mm的假阴性病例中，3例鳞癌及1例小细胞癌病例组织大量坏死、1例肺泡癌病例组织合并感染，所取组织未能反映病变性质。坏死最多见于鳞癌，如脱落癌细胞进入坏死区，ACNB可能阴性而FNAB可能阳性，部分病灶可合并炎性假瘤等良性成分[3]，本组1例鳞癌因合并结核瘤而误诊。因此建议在操作安全的前提下多点取材，对坏死明显的组织可同时抽吸进行细胞学检查。
中央型肺病变是纤维支气管镜活检的适应证，但部分患者不能耐受或因为出血造成支气管镜活检失败。本组75例(90．4％，75／83)中央型病变ACNB活检成功。由于中央型病变多为较大肿块或并发肺不张，穿过不张肺组织取材安全，故均未出现严重并发症，提示对于中央型肺病变ACNB是一种可靠的诊断方法。肺门区大血管聚集，为避免损伤大血管，对肺门病变穿刺可采用保护性气胸方法一。虽然本组中央型及周围型病灶假阴性率差异无统计学意义，但9例肺癌合并肺不张中8例为中央型病变，活检未取到癌组织而导致活检假阴性，统计分析显示合并肺不张是活检假阴性的危险性因素。对此类病灶穿刺前的准确评估十分重要，增强扫描有利于明确病灶、肺不张组织和大血管关系，区别病变坏死区。本资料显示增强因素对穿刺假阴性结果无明显影响，可能与穿刺者对影像资料的熟悉程度有关。
活检组织过少会影响诊断，部分病变需免疫组织化学染色鉴定，因此需要多次或多点取材，考虑到穿刺并发症的风险，一般穿刺不宜超过3次，活检枪多采用16—20G。理论上16G活检枪较18G活检枪取组织多而诊断准确，但在实践中发现16G活检枪对质硬或纤维化成分明显的组织取材反不如18G满意，粗穿刺枪并发症风险相对较大，本组中16G活检病例少于18G活检病例，本组资料显示，粗细活检枪准确率差异无统计学意义，性别、年龄、是否合并COPD、肺内穿刺距离、穿刺次数、穿刺角度及体位对穿刺结果无明显影响，ACNB穿刺成功主要与穿刺者熟练程度及经验有关，与文献报道一致。对于疑为假阴性结果，二次活检或采用其他方式验证是必要的。本组病例采用活检枪固定于胸壁胸膜外行CT扫描，明确穿刺角度及距离后快速穿刺活检，需要穿刺者对病灶有准确的定位判断。为缩短操作时间及减少受检者X线照射剂量，一般情况下第2或3次取材无需再次定位扫描；如第1次取材不成功，考虑有病灶移位、气胸的可能时需要再次定位扫描。
本组病例操作时间平均为(16．0±2．0)min，且未采用特殊的穿刺软硬件，取得了较高的准确率，满足了临床需要和患者费用不高的需求。
二、并发症的发生与处理
cT引导经皮肺活检并发症主要有气胸、出血。气胸发生率一般为15％一35％，与患者的肺功能、肺内穿刺距离和时间、病灶大小等多种因素有判2舢]。气胸多为少量气胸，无需特殊处理，在2周内自行吸收，肺组织压缩30％需要抽气或胸腔封闭引流，引流率约占2．5％一31％。本组病例气胸发生率为17．0％，引流率为0．6％，低于多数文献报道，考虑与活检枪肺内未作停留有关。出血发生率为15％～27％，主要为肺泡出血，咯血率为2％一8％，出血与病灶大小、穿刺深度及次数密切相关。小病灶、穿刺深出血率增加，穿刺针平行大血管进入出血可能性降低。穿刺后肺血管牵拉撕裂可导致大出血，如出血为大量或呈持续性，应请内科或外科会诊，及时处理。
穿刺点术后疼痛主要与穿刺部位有关，本组1例经椎间隙穿刺者出现较长时间疼痛，推测与椎间隙交感神经结丰富有关。穿刺引起胸膜反应未见文献报道，本组1例出现胸膜反应表现，及时处理后症状缓解，胸膜反应可能与胸膜下病灶性质及患者紧张有关。严重并发症可引起住院期延长、需要特殊操作及处理，除严重出血及大量气胸外，还可为气体栓塞、肿瘤播散、心跳及呼吸停止、休克、紫绀、急性心包填塞、纵隔积气及血肿、意识丧失、严重疼痛、弥散性血管性内凝血等。气体栓塞发生率为0．06％左右，疑气体栓塞时应行CT增强检查，及时治疗，否则有脑梗死，甚至心肌梗死、心跳停止的风险，对活检中出现发作性咳嗽者应引起高度注意。穿刺引起肿瘤细胞播散及种植转移的发生率约为0．06％，本组病例未见相关病例，可能与穿刺技术或观察时间有关。近年来随着CT导向下肺活检术的不断成熟和规范，文献报道的各种并发症发生率呈下降趋势，并发症的严重性不断降低。
综上所述，CT引导ACNB对肺部病变确诊率高、创伤小，并发症可接受，临床应用前景广泛，病灶≤20mm及合并肺不张可影响恶性病变诊断，对病变准确判断及熟练的操作技术能提高穿刺安全性与准确率。
参考文献（略）
(收稿日期：-02-10)
(本文编辑：姜民慧)
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