周嘉，男，年生。主任医师，博士生导师，上海中医药大学附医院院长，上海市领军人才。长期从事中西医结合心胸外科临床工作与基础研究，为中国医师协会中西医结合医师分会心胸外科专委会主任委员，中国针灸学会针刺麻醉分会副主任委员，中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员，上海市中医药学会副会长、介入心脏病学分会主任委员，上海市中西医结合学会副会长、胸外科专业委员会主任委员、围手术期专业委员会副主任委员，上海中西医结合医师协会副会长。近年来，将针刺麻醉应用于心胸外科微创手术，获得良好的临床效果，并开创性地开展了保留自主呼吸无气管插管的针刺麻醉心肺手术、提出和建立了“基于针刺麻醉的术后加速康复”治疗模式；在临床实践中不断拓展针刺麻醉的内涵和外延，率先开展了针刺麻醉下心血管介入手术和胃肠镜介入手术。先后主持国家重点基础研究发展计划(“”计划)子项目、国家科技支撑计划、国家自然科学基金及国家中医药管理局、上海市科学技术委员会、医院发展中心、上海市卫计委等各级科研项目近20项，发表学术论文67篇，参编著作1部，获国家实用新型专利授权1项。
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针刺麻醉（以下简称“针麻”）是我国医务、科研人员鉴于针刺具有良好的镇痛效应，最早将针刺疗法运用于手术麻醉中的一项技术，是我国中医药发展史上一项重大突破，是中西医结合的典范。20世纪60年代开展了第一例针刺麻醉在肺切除术，这台手术的成功，标志着针刺麻醉可以应用于大型手术中，具有里程碑意义。大量的临床实践证明，针刺麻醉在肺部手术中的应用对降低手术应激反应、维持术中血流动力学稳定性、减少术中麻醉药物用量、减少肺内分流、改善肺氧合、调节机体免疫功能、促进术后康复等均有显著优势；且针刺麻醉在肺部手术中的运用经历了由单纯的针刺麻醉逐步发展为针药复合麻醉，到不插管针药复合麻醉，再向整个围术期拓展的演变，作为一个缩影全面展示了针刺麻醉的发展历程。为此，本文就60年来针刺麻醉在肺部手术中的发展进行总结回顾，同时也向所有做出贡献的前辈们致敬，与正在从事针刺麻醉的同行及后辈们共勉。
01针刺麻醉在肺部手术中的技术演变
1.1单纯针刺麻醉不插管手术我国第一例针麻下肺叶切除术在年进行并取得成功，当时是由医院胸外科主任裘德懋教授和上海市针灸经络研究所老中医汤颂延组织，联合胸外科手术团队和针灸经络研究所的针灸医生共同完成。在这台手术中，没有气管插管，没有使用静脉麻药，麻醉方面完全依靠针刺。研究人员后续进行了大量的临床研究，通过反复组合与验证，将针刺经穴数从最初的87个穴位减少到上下肢12对，作为肺切除手术的最佳穴位组，为针麻肺手术的后续临床运用与研究奠定了坚实基础。年12月，国家科委颁发了关于“针刺经络穴位麻醉应用于胸腔（肺）手术的临床研究成果报告”，报道了上海市第一结核病院与上海市针灸经络研究所以手针针麻临床施行肺切除手术例，成功率95．5%。然而，裘德懋教授团队在此后大量的临床研究中发现，不插管的单纯针麻虽具备安全、经济、有针刺后效应等有利因素，但也存在着镇痛不全、术中纵膈摆动不能完全控制、术中剧烈咳嗽等限制手术顺利进行的不利因素，使得针麻肺手术在病例选择上需慎之又慎，并需在术中做好随时改变麻醉方式的准备，这为针麻肺手术在临床广泛开展带来不便。
1.2气管插管下针药复合麻醉20世纪80年代初，有学者提出了针药复合麻醉的方式，即在针麻的基础上辅以小剂量的麻醉药物，以保证术中镇痛完全，使手术能更顺利地进行。年全国针刺麻醉手术座谈会肯定了针药复合麻醉的初步成绩，从此针药复合麻醉方法逐渐被接受。针麻肺手术吸收了针药复合麻醉这一新的理念，麻醉方式从不插管单纯针麻，渐变成“静脉全麻气管插管+针刺+针麻增效药”的新方式。同时在麻醉药物的选择上进行了进一步的尝试，研究发现，麻醉诱导前5min肌注曲马多（mg）和灭吐灵（20mg），麻醉诱导时静脉推注氟哌酊醇（0.15mg/kg)和芬太尼(0.1mg)，可以有效增强针麻术中的镇痛作用，与全麻插管对照组相比，能减少术中麻醉药物用量、缓解患者焦虑紧张程度。
1.3不插管针药复合麻醉至20世纪90年代，电视胸腔镜技术诞生，为胸外科手术带来了实质性的变革。胸腔镜这一微创技术，相较于开胸手术，具有术口小、出血少、恢复快的优点，患者术中、术后均有很大获益，已成为目前胸外科最常用的手术方式。年起，笔者所在的胸外科团队结合胸腔镜自身优势和既往针药复合麻醉的经验成果，开启了对不插管针药复合麻醉下胸腔镜肺手术的临床实践与研究。患者在术中采用无气管插管的方式，全程自主呼吸。我们观察到，采用无气管插管的方式，不但避免了咽喉部疼痛及呼吸道损伤，而且还因此不再使用骨骼肌松弛药，患者术后即能进食进水，下地活动及排气、排便时间提前，术后恢复得以加快，相应的住院费用也因术中麻药量的减少及术后快速康复而得以降低，起到了明显的卫生经济学效应。这样的麻醉方式尤其适合手术时间相对较短、对针刺效应较为敏感的患者。当然，所有的治疗方式始终要以患者的安全为原则，对每一例采用不插管针药复合麻醉的患者，我们均会提前做好气管插管的准备，以防术中意外状况的发生。
02不插管针药复合麻醉下胸腔镜肺手术的临床实践
2.1优势和特点胸腔镜手术对于肺塌陷程度有较高要求，加之术中会进行肺叶夹持、纵膈压迫等相关操作，不可避免地会产生通气血流比异常、肺内分流增加等一系列的病理生理反应，这些是导致术中低氧血症产生的最主要原因。我们的研究提示，不插管针药复合麻醉中，针刺可通过调节自主神经来促进机体自身肺缺血性血管的收缩功能，促使支气管进一步舒张，加强肺血管收缩，减轻组织局部水肿，有效改善肺内通气/血流比例，最终使得低氧状况好转。临床实践观察也证实，采用不插管针药复合麻醉的方式，患者在术中各时间点的肺内分流率均低于全身麻醉患者，有效改善了肺通气/血流比，从而降低术中单肺通气时的肺内分流，改善肺的氧合作用。
术中应激反应会兴奋交感神经，使得肾上腺素和皮质醇分泌增多，引起心率增快、血压升高，需要麻醉药物来抑制，保证患者术中循环平稳。我们在前期研究证实，针药复合麻醉下，常规麻醉药用量减少，患者术中血浆皮质醇和肾上腺素含量与常规麻醉相比较无明显变化，说明针刺效应可抑制应激反应，起到脏器保护作用。此外，针刺还能缓解术后胃肠道副反应，这可能归功于针刺的镇痛作用，因为术中麻醉药物和术后镇痛药物用量的减少，从源头上降低了由药物带来的胃肠道副作用。
2.2麻醉方式的选择最早，我们在术中行高位迷走神经阻滞及膈神经阻滞的基础上，先后采用了针麻联合硬膜外麻醉、或联合椎旁神经阻滞麻醉、或联合肋间阻滞麻醉这3种麻醉方式。高位迷走神经阻滞麻醉可以阻滞肺脏神经反射，配合针麻联合上述的3种麻醉方式，在胸腔镜手术中最为常见，均能达到术中麻醉平稳的要求。然而硬膜外麻醉和椎旁神经阻滞麻醉也存在一定的副作用和风险。硬膜外麻醉存在血压下降的副作用，其操作本身容易误入蛛网膜下腔并造成神经损伤，对于脊椎解剖困难者也难以施行；而椎旁神经阻滞穿刺点更高，不受胸椎解剖影响，低血压副作用更小，在镇痛效力上与硬膜外麻醉相同。有学者认为，术前和术后椎旁阻滞的联合使用比起单纯的术前或术后使用能提供更好的镇痛效果。但不容忽视的是，椎旁阻滞麻醉和硬膜外麻醉一样，操作不当也会导致全脊髓麻醉，处理不及时可能引起呼吸、循环停止，威胁生命。近年来，肋间阻滞麻醉应用较多，具有操作时间短、副作用小、镇痛效应好的优点。术中在胸腔镜引导下进行肋间神经内阻滞的方式已在临床中运用，操作起来更为准确、可靠。因此，目前临床上推荐采用针刺联合迷走神经阻滞及肋间阻滞的方式进行肺部手术的麻醉。
2.3穴位选择和刺激方式关于穴位的选择，我们总结了既往的经验，穴位选用双侧后溪、支沟、内关、合谷穴。后溪穴为手太阳小肠经输穴，通督脉，可以调节一身阳气、镇静宁神；支沟穴属手少阳三焦经，可通调三焦气血，使其通而不痛，协助术中镇痛；内关穴为手厥阴心包经络穴，通于阴维脉，“心胸内关谋”，内关穴具有宁心安神、理气止痛之功，是治疗心胸疾病的要穴；合谷穴为手阳明大肠经原穴，原穴汇聚经气，而且阳明经多气多血又与肺经相表里，能调和气血、宣肺理气，通过协调肺腑气血达到安神之效。操作上，在麻醉前30min开始运用以上4对穴并在术中维持刺激，电针或经皮穴位电刺激的刺激强度调为感觉阈2～3倍，频率为2/Hz疏密波。我们认为，术中患者应激反应主要包括术前心理应激及手术创伤应激，病机可以概括为心神不安及气机失调。术中4穴合用，可以通过宁神调气，从整体平衡脏腑功能。
在针刺方式上，常规需要每台手术配备一名5年以上临床经验的针灸师，由针灸师完成进针、行针得气，然后再连接电针进行持续的刺激。在没医院可采用经皮穴位电刺激来代替电针，同样可以取得良好的效果，而且经皮穴位电刺激具有量化操作规范、节省人力成本和利于临床推广应用的优势。
03针刺在肺部手术围术期的拓展运用
疼痛是手术后最常见的症状，过度的疼痛会限制患者咳嗽、深呼吸等运动，不利于患者术后排痰，严重者会出现肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等术后并发症。临床常用的吗啡、杜冷丁等药物，存在着药物依赖、影响胃肠道等副作用。因此，我们将针刺也运用到了肺部手术的术后镇痛管理和加速康复中。通常选取双侧太冲、阳陵泉、外关、尺泽穴，术后两天每12h刺激30min，总共给予4次针刺治疗。电针或经皮穴位电刺激的参数设置为频率2Hz、电流强度10～25mA，以患者能耐受的强度上限且不引起局部疼痛为度。胸腔镜肺部手术本身会损伤肺腑，形成局部气虚血弱的病理状态，脏腑不荣则痛。手术操作孔常在胸侧，即胁肋部，术后亦会在胸侧放置引流管，这均会对该处胸壁造成损伤而形成气滞血瘀，导致局部不通则痛，因此，术后疼痛的病机不外乎气机失调。外关穴是手少阳三焦经络穴，三焦经与心包经相表里，络穴能加强表里两经之间的联系，故而外关穴能兼顾心包经宽胸理气之功效；尺泽穴属手太阴肺经，首先能治疗肺腑疾病，其次作为肺经的合穴，具有调整脏腑功能的作用；阳陵泉穴是足少阳胆经合穴，又是八会穴之“筋会”，除能治疗胆腑病证及筋病之外，循胆经亦能与其他穴位配伍治疗胁肋痛证。太冲穴属足厥阴肝经之输穴、原穴，“输主体重节痛”，故而太冲穴具有舒筋活血镇痛之功效；原穴是经络原气经留之所，原气足则经气足，故而原穴对于疏通经络、调和气血意义重大，因此太冲穴对胸胁疼痛有很好的疗效，亦能疏通胃肠气机，帮助胃肠功能恢复，缓解麻醉药物对胃肠道功能的影响。术后4穴的配伍使用，能缓解胸部、胁肋部的疼痛，并且调节气机、疏通经络、调和气血，从整体上调整肺腑功能。前期研究结果表明，电流强度12mA、频率2Hz的经皮穴位电刺激，以及电流强度3～5mA、频率2Hz的电针，在术后镇痛上均收效明显；同时，研究发现术后电针刺激可以提高患者血浆中内源性阿片肽的含量，并且能调节5-羟色胺的释放，改善术后胃肠道动力。
04针刺在肺部手术及围术期运用的前景
年第一例针麻肺手术的成功拉开了相关研究的序幕，至今已走过60年。一批又一批的临床、科研人员在这几十年里前仆后继，不断跟进临床手术技术的发展、不断结合临床需要，形成了目前“不插管胸腔镜下针药复合麻醉”的新形式，取得了不少研究成果，发挥了针刺效应在围术期脏器保护、促进术后康复以及缓解术后疼痛和免疫抑制等方面的实际作用。不插管针药复合麻醉能在术中减轻喉头损伤、减少镇静与镇痛药物用量、停用肌松药、缓解应激反应，术后能发挥镇痛和减轻胃肠道副反应的作用，并减少术后镇痛药物用量，恢复呼吸道和消化道的正常功能，患者自身能尽早地进食饮水、下地活动。针刺在肺部手术围术期的拓展应用，能够将针刺效应最大化，使得针刺在术前抗焦虑、术后镇痛和加速胃肠道功能恢复方面发挥积极作用，形成针刺围术期综合管理加速术后康复的有效模式。这一模式完全贴合时下外科领域“术后快速康复”的理念，在解决临床实际问题的同时又能让患者获益更多，值得临床大力推广，并需要继续深入研究以完善针麻理论。
针刺在肺部手术的运用也存在一些需要不断完善和解决的问题。针药复合麻醉下肺手术中针刺镇痛以及针刺肺保护的效应机制尚不清楚，而且尚未形成统一的临床操作规范标准，这都阻碍了针刺麻醉肺手术的进一步临床推广。针药复合麻醉下肺手术中针刺镇痛以及针刺肺保护的效应是否均与激活内源性阿片肽系统以及apelin/APJ密切相关，两者是否存在机制上的交叉重叠，或针刺的镇痛与脏器保护效应是否有各自特征性的效应途径，这些均有待后续深入研究。另一方面，还需要进一步强化临床研究，优化针刺方案和参数，通过开展多中心、大样本的高质量临床研究，尽快形成针药复合麻醉下肺手术的操作规范。因此，针刺麻醉在肺手术中的研究依然存在很大的发展提升空间。可喜的是，国内仍有不少学者从事着针麻肺手术的相关研究，我们希望同道能联合起来开展多中心的临床研究，互相交流、统一规范，形成更为科学、客观的评价体系，并深入研究针麻的作用机制，发挥祖国医学优势，一同为促进我国中西医结合学科的蓬勃发展而不断奋进。
—END—文章出处：冯吉杰,陈彤宇,周嘉,王珂,周文雄.针刺麻醉下肺部手术临床实践发展历程[J].上海中医药大学学报,,34(05):1-5.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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