肺复张手法(recruitmentmaneuver，RM)是指在有创正压通气(IPPV)过程中通过短暂给予明显高于常规的气道及肺泡内正压，以增加跨肺压、复张萎陷肺泡的一类操作方法。
合理把握RM实施过程中的适应证与禁忌证、操作时机、操作方法、以及床旁监测等关键环节，了解RM的临床疗效、ARDS预后的影响，对于规范其临床实施具有重要意义。
ARDS的病理和生理改变急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是以低氧血症为特征的急性呼吸功能衰竭，其病理改变上主要表现为局部肺泡萎陷且呈重力依赖性分布，导致肺内分流增加，通气／血流(V／Q)比例失调，由此并发严重低氧。
必要性：由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压力过高，加重肺及肺外器官的损伤。为避免或减轻机械通气所致的肺损伤，在采用肺保护性通气策略的同时，采用肺复张促进塌陷的肺泡复张，非常必要的。
采用肺复张手法(recruitmentrflarletlVet)复张塌陷肺泡是ARDS常用的治疗手段。
RM的作用和机制1、RM通过复张萎陷肺泡，减少肺内分流，改善V／Q比例，从而改善氧合状况。
2、RM通过大幅增加跨肺压，促进反复开闭区域的肺泡持续开放，避免肺泡反复开闭所致剪切伤的发生，并有望减轻开放区域与实变区域之间牵拉所致的剪切伤，从而减轻呼吸机相关肺损伤(VILI)。
3、RM增加肺泡开放数量，使吸入气体能在更大量的肺泡内分布，降低正常肺组织的过度牵张，亦可减轻VILI。
4.减少肺表面活性物质的消耗，减轻肺水肿，减少继发性炎性介质产生，减轻对肺内皮细胞损伤。
适应症1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；
2、术后证实存在肺不张；
3、吸痰后伴氧合下降；
4、长期卧床致重力依赖区肺泡塌陷；
5、其他肺不张或氧合障碍情况。
禁忌症1、血流动力学不稳定；
2、肺部严重局灶性损害；
3、未经引流的气胸和严重的气压伤；
4、严重颅脑外伤（颅内压增高）；
5、存在气压伤及其高危因素，如肺内结构破坏明显，呛咳反射明显等。
肺复张的方式控制式肺膨胀法（SI）控制性肺膨胀的实施是在机械通气时采用持续气道正压的方式，一般设置正压水平30-50cmH2O(有学者主张可高达60-70cmH2O)，持续20-40s，然后调整到常规通气模式。
压力控制发（PSV）PCV的实施是将呼吸机调整到压力控制通气模式，同时提高压力控制水平和PEEP水平，一般高压45-50cmH20，PEEP15-20cmH20，维持2min，然后调整到常规通气模式。
PEEP递增法PEEP递增法的实施是将呼吸机调整到压力模式，保持驱动压不变，设定气道峰压上限，一般为35—40cmH20，然后将PEEP每30s递增5cmH20，直至PEEP为30cmH20，维持30s.随后每30s递减5cmH2OPEEP，直到实施肺复张前水平或目标PEEP。
叹息通气法深呼吸有利于促进塌陷肺泡的复张是采用，间断叹息进行肺复张的理论基础。间断叹息通常设置为每隔一段时间采用较大的潮气量和吸气时间通气1次或数次，以促进塌陷的肺泡复张。
俯卧位通气法与其他几种肺复张法方法不同，俯卧位通气不是调整患者的机械通气参数，而是调整体位来达到肺复张的目的。ARDS患者的CT扫描显示肺泡萎陷的主要部位集中在重力依赖区。俯卧位通气可以使这些部位的肺泡复张，使50％～70％患者的氧合得到改善。有临床研究提示俯卧位通气可以作为具有严重氧合障碍的ARDS患者的早期辅助治疗手段。
除IPPV中的各种复张方式外，高频振荡通气、俯卧位通气、保留自主呼吸、胸壁负压通气等均具有肺复张作用。
何种方式效果最佳，目前尚无针对性研究，也无统一意见。在各种复张方式中，SI的临床应用最为广泛。SI尽管应用最为广泛，但容易导致血流动力学抑制，加重VILI。
PCV的实施，其与SI相比，对血流动力学抑制效应相对较弱，更能改善患者氧合状况，但两种方式给予的压力水平及持续时间各异，因此很难断定PCV一定优于SI。
PEEP递增法因在抑制血流动力学及增加过度肺膨胀等方面的不良反应相对较小，目前在临床上也逐渐受到重视。有研究结果显示，Sigh或增强Sigh也可改善氧合状况，在临床上也有应用。sign虽然能在一定程度上促进塌陷肺泡的复张，改善低氧血症，但其作用不持久。
RM的临床疗效评价实施RM时应注意的问题1、RM效果的维持：选择合适的PEEP。常规PEEP的选择以LIP（P-V曲线的低位拐点）为准，大致为PLIP+2cmH2O。
2、复张压力：随着复张压力不断升高，萎陷肺泡的复张沿整个压力-容积(P—V)曲线的吸气支持续进行。对于非重力依赖区，30cmH2O即可使大量肺泡复张，而对于重力依赖区，需要45cmH2O甚至更高的压力。针对个体而言，不同患者所需复张压力不同，同一患者不同肺区所需要的复张压力也各异；复张压力的选择应结合患者当时的氧合、顺应性等的改善情况，以及气压伤、血流动力学抑制等的发生风险进行个体化选择。
3、RM的副作用：肺损伤、心血管系统的影响、脑供血不足、胃肠道功能的影响。
4、持续时间：各个复张方法持续时间不同。不同患者肺内病变差异较大，在复张压力相同情况下，所需持续时间也不尽相同，因此持续时间也应根据复张压力及治疗反应进行个体化选择。
5、操作频率：复张效果大多需要重复操作才能维持，但频繁操作可能增加相关并发症的发生风险。
6、患者准备：RM实施前，应注意保证气道通畅，尽量实施密闭式吸痰，保证呼吸管路密闭，并尽量避免断开。适度镇静，减少人机对抗，但应尽量保留一定自主呼吸。加强液体出入量及血管活性药物的管理，保证血流动力学稳定。
床旁监测1、有效性监测：密切监测SpO2，动态监测PaO2及PaO2／FiO2的变化；动态监测肺顺应性、肺容积及死腔等的变化。条件允许时可行肺部CT、床旁肺部超声等肺形态学评价。
2、安全性监测：密切注意是否发生气压伤、血流动力学抑制、低氧、高碳酸血症及心律失常等并发症。若存在颅内高压及胃肠黏膜缺血等情况，条件允许时注意监测颅内压、胃肠黏膜的灌注情况。
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来源：华西RT
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