谈到胸壁结节，我经常会想起一个患者。她因为乳腺癌做了单侧乳房切除术，术后治疗一段时间后放弃了，觉得治疗太痛苦，从来没有受过这种苦，一再声称不再复查，放弃治疗。这次由于骨头疼痛得无法自拔前来就诊。查看术后伤口时，我不由得头皮一麻，密密麻麻、大小不等的结节不规则分布在皮肤表面，既有切口附近，也有远离切口的地方，有些结节甚至发红、发紫，就像在盘子里随意洒下的红豆、黄豆、紫豆。远近几处皮肤也有红斑，局部已经变薄，如果不及时处理，可能短期内就会发生破溃，破溃的后果自然就是流血，或者流出无色的、黄色的液体。
随意洒下的各色豆子胸壁上的这些结节就是恶性结节，当时就做了病理证实。恶性胸壁结节的发生往往小而多，不易发现，等长大到患者自己能触及到结节，其实已经生长一段时间了，因此定期的复查尤为必要。胸壁的结节似乎并不可怕，它不痛不痒，似乎可以和平共处，也不直接造成患者看得到的伤害。从某种角度来说，它只是一个症状，一个苗头，或者说是恶魔出现前刮来的一阵黑旋风。
某段宣传视频中的恶魔来袭早中期的乳腺癌患者进行规范的治疗后，总会陆续有些人出现复发转移，进入晚期，乳腺癌的各种治疗只是减少复发转移的机会，但还不能将这种机会降低到零。胸壁转移和内脏转移、骨转移、脑转移等都意味着进入晚期乳腺癌，意味着生存期的缩短和生活质量的下降。胸壁结节并不是晚期乳腺癌的唯一表现，但却是相对好的表现。有人说，如果注定要得癌的话，她宁愿得的是乳腺癌，因为这个病很多人得，但是治疗效果很好。如果说乳腺癌复发转移注定要发生在她身上，她宁愿转移到胸壁而不是其他部位，因为只出现胸壁转移的危害相对比较小。
全身骨显像检查提示骨转移的影像乳腺癌全乳切除术后患者的胸壁情况是复诊时医生必查的项目之一。胸壁就在体表，随时可以触摸，没有了乳腺的遮挡，一马平川的胸壁其实更容易发现异常。这不像内脏，转移初期往往看不见摸不着，当肝、肺、脑等部位转移出现症状时往往已回天无力。很多患者因为对胸壁的异常“重视”，一些局部隆起和不平坦，一点酸胀麻木疼痛，稍有“风吹草动”都会引起她们的恐慌。
乳腺切除术后的手术疤痕过度担心肿瘤的复发转移，给患者带来巨大的心理负担。很多患者谈“胸壁结节”色变，其实并没有必要如此害怕。全乳切除术后的胸壁其实就是胸部骨骼及外面的肌肉、皮肤等。人体不是机器生产，不是上帝创造，是从胚胎发育而来的，因此，胸壁本身就不是平坦的，左右侧也不完全对称，骨骼本身、皮下脂肪、术后局部不平坦的皮瓣、术区线结未吸收等都可以出现“假性结节”，造成患者的担心。
皮肤表面的炎症性病变真正意义上的胸壁结节，往往是一些软组织结节，除了原发和复发的胸壁肿瘤外，最常见的就是胸壁脂肪瘤，它可能单发，可能多发，可能大小不一，但是一般边界比较清楚，质地比较柔软，这是一种良性的肿瘤。其次还有皮肤的疖和痈，其实就是毛囊炎，皮肤和皮下组织的急性炎症，皮肤表面可有红肿疼痛，消炎后好转或者自行好转，这是一种炎症性疾病。再次还有胸壁血栓性浅静脉炎，这是体表的急性非化脓性炎症，常伴有血栓形成，表现为病变静脉的红肿和索条状，甚至可以延伸到腹壁，在急性炎症消散后索条状硬物可能更加明显。可以通过热敷，服用消炎止痛的药以减轻症状。此外还有胸壁结核，可能表现为肿块，皮肤无红肿压痛，结核诊断较难。
真实病例的胸壁转移灶，经治疗好转病理往往是最佳的诊断方法，通过穿刺或者手术切除活检都可以取得病理标本送检。当然，术前医生也会做出大致判断，一般来说，若胸壁结节表现为质硬、表面不平、活动度差、单发或者多发，我们更倾向于恶性。当然我们也需要彩超、CT等影像学进行局部和全身的检查评估排除其他常见部位转移。有些病变虽然我们倾向于良性，但是因为患者精神高度紧张，或者合并有局部疼痛或其他不适，持续不能缓解或有加重，也应该进行活检或手术切除。
乳腺癌术后近五年复查CT见胸壁病灶半年前，有一个乳腺癌术后近五年的患者来找我随访复查。前几次随访复查都很顺利，相关检查也没有明显问题。但那次的随访中，患者有明显的担忧，因为她感觉到近期胸壁胀痛明显，并且触摸到一个结节，胸壁结节还有不断增大的趋势。我仔细查看后发现，在术后切口外缘的胸壁上出现了一个拇指尖大小的肿块，边界不清。近五年前，这个区域曾经因为术后积液反复抽液处理，积液考虑与手术时淋巴管受到破坏有关。当时经过积极处理后，积液逐渐减少并好转，且没有局部疼痛。
乳腺癌术后放置引流管此次是在同一个地方出现了肿块，肿块质地坚硬，近期生长较快，加上术后胸壁和皮肤贴和紧密，之间没有太大的空隙，这可以很好的解释患者表现出的明显胀痛。患者否认术后至今的外伤史。患者术后已经近五年，复发风险在下降，但并非彻底脱离复发转移的威胁，肿瘤相关的肿块不能完全排除。患者与肿瘤的抗争是一辈子的事，决不可掉以轻心。手术相关的肿块也不能排除，肿瘤治疗的药物是“以毒攻毒”，在治疗肿瘤的同时，必然也对人体产生伤害，表现为体力下降，抵抗力下降，感染发生的机会增加等，因此各种类型的炎症性病变也可以存在，临床表现也可以千变万化。
乳腺癌术后复查胸部CT检查结果我边调阅患者之前的历次检查结果，边询问患者近况。除了胸壁结节之外，患者并没有太多不适，饮食、睡眠、活动都基本正常。对照之前的资料，该实质性的结节在近几次复查时就存在了，但是之前比较软，我检查过也觉得没有太大问题，所以当时没有做特别的处理。
肿瘤的转移过程及液体活检结节变大变硬当然有很多原因，疤痕性的，炎症性的，肿瘤性的，都有可能。当然最担心的还是肿瘤，肿瘤发展到影像学检查能够发现，指尖所能触及的大小需要时间，而在此之前往往处于检查的真空期。虽然有液体活检等新的手段，但并不能准确评估病灶的部位。
乳腺癌术后复查乳腺超声检查结果患者的超声报告和前几次检查结果并没有太大差别，而实际表现上却变大变硬。肿瘤是个爱钻漏洞的投机分子，在临床表现与检查结果存在出入的情况下，医生更不能完全依赖检查结果作出判断。不管怎么说，对于肿瘤的怀疑必须重视，特别是在没有查到全身转移的情况下，越早干预，越能控制住肿瘤，越能降低肿瘤对人体的危害。
乳腺癌术后化疗如果是肿瘤复发，手术切除并不是此时的首选项。乳腺癌是一个全身性的疾病，手术只是局部治疗的手段。我们要将逃离我们自身免疫系统的肿瘤细胞重新控制住，防止进入血液中的肿瘤细胞在肝脏、肺脏等部位落地生根，就得使用全身药物治疗，比如化疗、内分泌治疗。具体治疗方案的制订需要结合病理结果才能制订。
乳腺癌术后胸壁结节穿刺活检至于此例是直接胸壁肿块完整切除活检，还是穿刺活检的，其实各有利弊，没有唯一的答案。综合各类因素和患方的意愿后，最终选择肿块穿刺活检。为降低穿刺活检假阴性的概率，我特意多取了一倍的组织，但是病理结果是未见肿瘤组织。虽然是阴性结果，但很可能意味着不是肿瘤或者是低度恶性的肿瘤，是个好消息。
乳腺癌术后胸壁结节术中冰冻重新与患方沟通后选择手术切除。术中见肿块并没有像我们担心的那样发生广泛粘连，手术时顺利将肿块完整切除。术中我们已经大致评估出这是个良性的病变，将这个质硬的肿块剖开再一看，这是一个因为免疫反应、慢性炎症、疤痕形成、组织牵拉形成的肿块，没有明显的肿瘤特征，但肿物在局部刺激下，很可能还会继续增大和疼痛，只有手术切除病灶才真正解决问题。术后病理也很给力，是一种特殊的炎症病变，排除了小灶癌变，证实不是恶性胸壁结节，真正排除了隐患。
乳腺癌保乳手术让生活更美好前面我们强调全乳切除术后患者的胸壁结节，并不是意味着保乳术后的患者不会出现胸壁结节。保乳术后的患者都需要配合放射治疗的，放疗是一种高能射线，可以治疗肿瘤，可以预防肿瘤复发。放疗技术的应用及升级换代，让原本不能保乳的患者有了保乳的机会，让原本无法耐受放疗的患者有机会接受放疗。胸壁的放射治疗，也可以阻断乳腺周围淋巴结转移途径。乳房的存在，肿瘤复发似乎更容易在乳腺腺体内，而不是发生在胸壁上。腺体内单发或者一定范围内多发的复发结节还是可以通过手术切除的，根据具体情况可以选择行复发灶切除或者行全乳切除术的。
台湾“人定胜天”石，后在台风中被吹落原本我们以为“人定胜天”，以为人类一定可以攻克肿瘤，以为人类对肿瘤的封杀可以天衣无缝，但实际上肿瘤总是在努力逃脱，并且不断“越狱”成功。科研人员针对肿瘤逃脱的漏洞寻找治疗肿瘤的途径和方法。从大规模临床研究来看，乳腺癌单纯局部出现复发的患者，接受正规治疗，并不会降低她的寿命。复发的病灶还是有机会可以切除的。
休眠火山，其实还活着，只是在休眠肿瘤复发仍是肿瘤治疗中的难题，犹如一座休眠火山，何时爆发我们无法预计，但是在发现这座火山有异动的时候，我们可以采取积极的措施去把危害控制到最小。患者在乳腺癌术后发现胸壁结节不要过度恐慌，发现结节后，科学规范就诊治疗，定期复查，才能真正解除内心的不安和焦虑。
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