这次“大外科练功房”分享了两个病例，一个是青少年右膝疼痛，一个是手术过程中血氧饱和度测不到，你猜到是什么原因了吗？
第1例
患者，男，17岁。
因“右膝部疼痛，活动受限1年余”入院。
患者诉1年半前无明显诱因下出现右膝部酸胀、疼痛不适，膝关节屈伸活动稍受限，未扪及包块，皮肤无红肿、溃烂，未行系统治疗。1年以来患膝症状无明显好转，医院行右膝关节CT检查，考虑骨软骨瘤可能性大。为求进一步治疗来我院就诊，拟“右股骨远端骨软骨瘤”收入院。
既往史、个人史、家族史无明显异常。
T:36．5℃，P：72次／分，R：20次／分，BP：／90mmHg（1mmHg＝0．KPA）。神志清楚，心、肺、腹检查未见异常。右膝无畸形，皮肤无红肿，无静脉怒张，未触及肿物，右腘窝轻度压痛，皮温不高，右膝关节被动活动无明显受限，右下肢肌力、肌张力、膝反射正常，右下肢远端血运、感觉、运动良好。
以下是群内医生们的讨论
“有可能是骨结核”
“会不会是生长痛”
“也有可能是腘窝囊肿”
“应该就是骨软骨瘤”
一、生长痛是指儿童或部分青少年白天大量运动后，或长骨生长较快与局部肌肉筋腱的生长发育不协调所致的疼痛。疼痛部位主要是肌肉，而不是关节或骨骼。疼痛的部位也不会有红肿或发热的现象，热敷可好转。但需要与骨瘤、白血病、青少年关节炎等鉴别。该患者主要疼痛在关节部位，且活动稍受限，暂不考虑生长痛的可能。
二、骨结核是由结核杆菌侵入骨或关节而引起的破坏性病变。发病部位多数在负重大、活动多、容易发生劳损的骨或关节。最好发部位是脊柱，其次是髋、膝、足、肘、手等。该病起病多较缓慢，全身症状隐蔽，患者可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等症状。关节局部会出现活动受限、肿胀、疼痛、变形等症状。该患者病程已有一年半，应详问病史，是否有全身症状，如有必要，应行结核相关检查。
三、骨软骨瘤是儿童及青少年常见的良性骨肿瘤，病变位于干骺端。以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端最为多见。临床上骨软骨瘤无疼痛或压痛，压迫神经时产生相应症状。该患者为青少年，且关节肿胀、疼痛、活动受限，高度怀疑骨软骨瘤的可能。
右膝关节疼痛查因：骨软骨瘤？骨结核？
骨软骨瘤可能性大（图1）。右膝关节MRI平扫示：右股骨内外侧髁之间后缘结节影，信号与正常骨髓信号类似，考虑骨软骨瘤可能性大；右膝关节少量积液（图2）。
手术及病理患者右腘窝内侧作“L”形切口，长约9CM，切开皮肤及皮下筋膜，从腓肠肌内侧头及半膜肌内侧缘分离，向内侧牵开，显露胫神经、腘动静脉，向外侧牵开，切开关节囊，探查见一骨肿物。手术入路选择从腓肠肌内侧头肌间隙进入，清晰暴露腘窝神经及血管。术中病理：右股骨髁间窝见一大小约2CM×1CM×1CM骨性疣状赘生物，质硬，尖端可见软骨组织（图3）。术后病理：骨肿物镜下表面为增生、致密的纤维结缔组织，间质充血，其下为少量成熟的软骨，符合骨软骨瘤特征（图4）。
右股骨远端骨软骨瘤
术后复查右膝关节CT平扫结果：
第2例
女性，51岁，体质量60kg。
因直肠癌入院拟行腹腔镜下直肠癌根治术。
无特殊。
入室无创血压/65mmHg，心率（HR）76/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，体温36.1℃。术前检查血常规、肝肾功能、凝血功能及心肌酶、心电图、胸片均无明显异常。
行腰硬联合穿刺，成功后注入0.%布比卡因葡萄糖液3mL，并在硬膜外置管留备术后镇痛。以咪达唑仑2mg、枸橼酸舒芬太尼0.2mg、依托咪酯20mg、维库溴铵6mg诱导后明视下顺利插入气管导管。
麻醉维持：靶控输注瑞芬太尼1～2ng/mL，丙泊酚0.5～1μg/mL。每40～50分钟间断推注顺势阿曲库铵5mg。手术4.5h、术中一直维持血压在/60mmHg、HR在60/min左右，总入量mL，其中代血浆（聚明胶肽）0mL，乳酸林格液mL，没有输血，失血量约mL，尿量mL，手术室室温24℃，前4hSpO2%，最后30min突现SpO2无法测出。
当时BP92/58mmHg，HR64/min，PETCOmmHg，体温35.1℃，心电图正常。更换SpO2探头后依然测不出，更换监测对象（健康人手指）发现正常。当时触摸患者桡动脉搏动正常，腕部皮温较暖和。更换SpO2监护部位，在耳缘或鼻腔上能够测出92%～96%，但显示信号较弱，波形不规则。
以下是群内医生们的讨论
“体温偏低，末梢循环差导致测不出吧”
“会不会是镇静药导致的？”
血气分析示：pH=7.，p（CO2）38mmHg，p（O2）mmHg（FiO2=1.0），Hb8.5g/dL，HCT26.3%，K+2.5mmol/L，Na+mmol/L，Ca2+0.51mmol/L，GLU4.5mmol/L，LAC0.4mmol/L。
立刻10%氯化钾注射液1g静脉滴注，10%葡萄糖酸钙注射液2g静脉缓慢推注。并备急救。手术30min后结束，又过5min后患者自主呼吸恢复、意识清醒。使用肌松监测仪行肌松药残余作用监测，其中4个成串刺激（train-of-fourstimulation，TOF）（++++），给予拮抗剂甲硫酸新斯的明注射液2mg、硫酸阿托品注射液1mg的混合液，氟马西尼注射液0.3mg拮抗后拔管，患者生命体征除SpO2仍然测不出外其余监护指标均平稳。
进一步检查发现患者前臂皮肤呈紫绀和潮红样改变，胸壁及双上肢皮肤呈鸡皮样改变。进行病史追问，患者自诉3年前诊断为雷诺病。遂用温毯机体外加温治疗，根据血气分析结果继续给予10%氯化钾注射液1g静脉滴注，10%葡萄糖酸钙注射液4g分两次静脉缓慢推注。当体温升至37.4℃时，患者胸壁的皮肤逐渐恢复正常，双手的肤色也逐渐恢复，血气分析显示电解质也逐渐恢复。
20min后体温38℃，双手肤色基本恢复正常，SpO2已能测出96%～98%，信号、波形显示正常。血气提示电解质恢复正常。1h后安全返回病房。
雷诺病
雷诺病是一种遇冷或情绪紧张后，以阵发性肢端小动脉强烈收缩引起肢端缺血改变为特征的疾病，又称肢端血管痉挛症。发作时，肢端皮肤由苍白变为青紫，而后转为潮红。由于年MauriceRaynaud首先描述顾得名。本病无其他相关疾病和明确病因（原发）时称雷诺病；与某些疾病相关（继发）称雷诺现象。雷诺病女性患者多见，男女比例为1：10，发病年龄多在20～30岁。该患者雷诺病史3年，手术时受寒冷刺激发作，指端缺血而致测不出血氧饱和度，及时保暖后恢复正常。
群内医生的感悟
“原来是雷诺病啊，还真是没考虑到”
“其实临床也是挺常见的，但常常会忽略掉”
“为临床诊断提了个醒，真是长见识了”
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