摘要目的：探讨3种不同治疗方案用于治疗人类免疫缺陷病毒合并结核杆菌（HIV/TB）感染患者抗结核药物性肝损伤的成本与效果。方法：将例患者随机均分成A、B、C组，A组应用还原型谷胱甘肽静脉滴注+口服序贯治疗，B组应用复方甘草酸苷静脉滴注+口服序贯治疗，C组应用还原型谷胱甘肽静脉滴注+复方甘草酸苷口服序贯治疗，观察3组疗效和不良反应，并运用药物经济学方法分析其成本-效果。结果：3种药物治疗方案成本分别为.0、.5、.7元（P＞0.05）；有效率分别为94.4％、85.9％、90.1％（P＞0.05）；不良反应发生率分别为50.7％、40.8％、43.7％（P＞0.05）；成本-效果比分别为12.9、12.5、10.7（P＜0.05）。结论：与A、B方案比较，C方案治疗HIV/TB感染患者抗结核药物性肝损伤疗效相当，但经济性较好。关键词人类免疫缺陷病毒合并结核杆菌；抗结核药物；肝损伤；还原型谷胱甘肽；复方甘草酸苷；成本-效果分析
人类免疫缺陷病毒合并结核杆菌（HIV/TB）潜伏感染者年结核病发病率为7％～10％[1]。在疾病进展过程中，两者相互影响，活动性结核是艾滋病病情加重的因素之一，人类免疫缺陷病毒（HIV）是潜在结核杆菌感染再激活的重要原因。抗结核药物的毒副作用中肝毒性的发生率居首位，对人体影响最大，也是结核患者停止化疗的最常见原因之一[2，3]。结核病是艾滋病患者的首要死因，世界卫生组织（WHO）估计11％的艾滋病患者最终死于结核病[4]。因此，在不停用抗结核药物治疗的同时，减轻抗结核治疗过程中的药物性肝损伤，使化疗过程
得以顺利进行，是结核治疗过程中的一个关键。本文运用药物经济学的成本-效果分析方法对还原型谷胱甘肽静脉滴注+口服序贯治疗、复方甘草酸苷静脉滴注+口服序贯治疗、还原型谷胱甘肽静脉滴注+复方甘草酸苷口服序贯治疗3种方案治疗HIV/TB感染患者抗结核药物性肝损伤进行分析，以期为临床选择较佳的治疗方案提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选择年7月－年2月我院收治的HIV/TB感染患者，全部病例均：（1）自愿进行治疗，并签署知情同意书。（2）全部病例均符合国家HIV/AIDS诊断标准[5]，经酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测HIV-1抗体阳性并通过实验室免疫印迹试验（WB）法确认，未接受抗逆转录病毒治疗（HAART）。（3）肺结核的诊断依据中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》[6]的诊断标准，肺外结核的诊断主要靠病理学和细菌学检查，未接受抗结核治疗。患者采用2HRZE/4HR方案抗结核治疗，各药均按常规剂量每天1次给药。（4）于抗结核治疗前查肝功能，主要包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和直接胆红素。排除肝功能异常者。（5）于抗结核治疗2～8周后乏力、食欲缺乏、恶心、尿黄、腹胀、肝区不适等症状，肝功能出现轻、中度损害，重度肝功能损害者除外。将入选的例患者按随机数字表法均分为3组。A组男性39例，女性32例；年龄21～63岁，平均（45.5±10.2）岁；其中轻度肝损伤42例，中度肝损伤29例。B组男性44例，女性27例；年龄22～60岁，平均（47.3±10.5）岁；其中轻度肝损伤43例，中度肝损伤28例。C组男性41例，女性30例；年龄24～
59岁，平均（46.8±9.6）岁；其中轻度肝损伤47例，中度肝损伤24例。3组患者治疗前在性别、年龄、病程、病情、并发症、结核类型、治疗方案等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2治疗及观察方法
A组给予注射用还原型谷胱甘肽（注射用阿拓莫兰，重庆药友制药有限责任公司，规格：0.6g/支）1.2g加入5％葡萄糖注射液mL中静脉滴注，qd，15d后口服还原型谷胱甘肽片（阿拓莫兰片，重庆药友制药有限责任公司，规格：0.1g/片）4片，tid，15d，共治疗30d。B组给予复方甘草酸苷注射液（美能，日本米诺发源制药株式会社，规格：20mL/支）40mL加入5％葡萄糖注射液mL中静脉滴注，qd，15d后口服复方甘草酸苷片（美能，日本米诺发源制药株式会社，规格：每片含甘草酸苷25mg、甘草酸单铵盐35mg、甘氨酸25mg、蛋氨酸25mg）2片，tid，15d，共治疗30d。C组给予注射用还原型谷胱甘
肽1.2g加入5％葡萄糖注射液mL中静脉滴注，qd，15d后口服复方甘草酸苷片（日本米诺发源制药株式会社）2片，tid，15d，共治疗30d。观察和对比3组治疗前、后的临床症状和体征、肝功能等变化情况。
3组患者抗结核治疗用药后2、4、6、8周分别检查肝功能；治疗后每月检查1次肾功能、血常规、尿常规；每周记录患者症状、体征及用药不良反应，一旦出现肝功能受损加重，立即停用抗结核药物。对于血清氨基转移酶升高达正常值上限2～5倍的无症状者，保肝治疗的同时，不更改治疗方案，继续给予
含异烟肼（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、利福平（INH）方案治疗，监测肝脏血清学指标的动态变化，若血清氨基转移酶水平继续升高，或血清氨基转移酶大于正常值上限10倍，立即停药观察。为了防止耐药性结核病产生，对于血清氨基转移酶升高达正常值上限2～5倍或总胆红素高于正常值上限2倍者，停
RFP、PZA，给予INH、乙胺丁醇、丁胺卡那、左氧氟沙星方案治疗，尽量在予以护肝的同时不停用抗结核药物。若血清转氨酶水平继续升高，并伴消化道症状，立即停用抗结核药物观察。
1.3疗效判定[7]
治愈：临床症状消失，ALT、总胆红素（TBIL）恢复正常（ALT＜40U·L－1，TBIL＜17μmol·L－1）；显效：临床症状大部分消失，ALT、TBIL降至原升高值的1/3以下；有效：临床症状较治疗前明显减轻，ALT、TBIL降至原升高值的1/2以下；无效：症状减轻不明显，且ALT、TBIL未降至原升高值的1/2以下或治疗过程中出现黄疸等。总有效率＝（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×％。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计、分析。正态连续型资料以x±s表示，采用t检验；离散型资料采用率或构成比描述，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.13组肝功能改善情况比较
治疗后各组患者肝功能均较治疗前有显著改善（P＜0.），而治疗后3组ALT两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；A、C组和B、C组TBIL比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但A、B组TBIL比较差异有统计学意义（P＜0.05）
2.23组疗效比较
治疗1个月后3组临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）
2.3不良反应
3组临床药品不良反应发生率（50.7％、40.8％、43.7％）比较差异无统计学意义（P＞0.05），且不良反应均轻微，未影响治疗，未见其他严重不良反应
2.4成本-效果分析
2.4.1成本的确立成本包括直接成本、间接成本和隐性成本等[8]。本研究不考虑间接成本和隐性成本，只计算直接成本中治疗肝损伤而增加的药品费、检验费、注射费。为确保分析结果具有参考意义，所产生的费用去除各种不确定因素后按年7月南宁市物价局规定价格计算：注射用还原型谷胱甘肽0.6g单价为17.45元；还原型谷胱甘肽片0.1g×36片单价为79.15元；复方甘草酸苷注射液20mL单价为21.31元，复方甘草酸苷片单价为1.元/片；5％葡萄糖注射液mL单价为3.77元；静脉滴注费7.2元/次；检验费（包括：肝、肾功能及血常规、电解质）.2元/次。故3组成本（C）分别为：CA＝（17.45×2+3.77+7.2）×15+79.15×12×15/36+.2＝.05+.75+.2＝.0（元）；CB＝（21.31×2+3.77+7.2）×15+1.×6×15+.2＝.85+.45+.2＝.5（元）；CC＝（17.45×2+3.77+7.2）×15+1.×6×15+.2＝.05+.45+.2＝.7（元）。
2.4.2成本-效果分析[9]由于3组方案的临床有效率无显著性差异，因而可以采用成本-效果分析进行经济学分析。成本-效果分析的目的在于寻找达到某一治疗效果（E）时成本（C）最低的治疗方案。而成本-效果比（C/E）则将两者有机联系起来，表示单位效果所花费的成本，比值越小越好。以成本最低的C组为参照，进行成本-效果分析。
讨论
药物性肝炎是结核病强化期治疗过程中常见的不良反应，如不及时治疗可致肝损伤加重，延长结核病治疗疗程，甚至引起暴发性肝功能衰竭，导致死亡，HIV/TB感染患者由于CD4计数的下降后果将更加严重。因此，更迫切需要选择安
全、有效、经济的药物治疗方案进行治疗。本研究结果显示，还原型谷胱甘肽序贯治疗在降低氨基转移酶、促进黄疸消退和改善临床症状方面效果明显，优于复方甘草酸苷序贯治疗和还原型谷胱甘肽+复方甘草酸苷序贯治疗，但结果差异无统计学意义（P＞0.05）。还原型谷胱甘肽静脉滴注+口服复方甘草酸苷序贯治疗组首先应用还原型谷胱甘肽结构中含有活性的基团键，参与体内多种重要反应，在体内γ-谷氨酰基循环中提供谷氨酰基以维持细胞的正常代谢与细胞膜的完整性，并能与亲电子基、氧自由基等毒性物质结合，而后序贯应用具有保护肝细胞膜、抗炎、免疫调节作用的复方甘草酸苷。在降低氨基转移酶、促进黄疸消退和改善临床症状方面C组与A组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但在治疗费用方面C组优于A组（P＜0.05）。敏感度分析显示，药价在一定范围内波动不影响分析结果。敏感度分析与成本-效果分析结果基本一致，说明成本-效果分析结果可靠。由表4可见，C组的C/E最小；而与C组比较，A组每增加1个单位效果，要比C组多花费60.5元；与C组比较，B组每增加1个单位效果，则比C组多花费27.6元；3组药品不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），且不良反应均轻微，未影响治疗。
综上所述，还原型谷胱甘肽静脉滴注+口服复方甘草酸苷序贯治疗与其他2种方案比较，疗效相当且经济性更好，是治疗HIV/TB患者抗结核药物性肝损伤的较佳方案。
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