胸腔积液的诊断，应从患者的病史、症状、体征及辅助检查方面诊断，只有全面分析，才能提高诊断的的正确性。
作者丨放大镜先生
来源丨医学界呼吸频道
正常人胸膜腔积液小于20毫升，当液体的产生和回收失去平衡时，引起积液，并出现不同程度的胸闷、气急、胸闷等临床症状。根据积液的产生和性质，可分为漏出液和渗出液。
漏出液（tansudate）为非炎性积液，其原因有：①胶体渗透压降低：当血浆白蛋白低于25g/L时，血管和组织之间渗透压失去平衡，水分进入组织增多形成积液。常见疾病有：肝硬化晚期、肾病综合征、重度营养不良等。②毛细血管静水压升高。常见于：心力衰竭、静脉栓塞。③淋巴管堵塞，影响回流。常见于：丝虫病、肿瘤压迫。
渗出液（exudate）为炎性积液，我们常说的炎性渗出，炎症情况下，血管内皮受损，血管通透性增加，血液中大分子蛋白如清蛋白、球蛋白以及各种纤维成分渗出到组织，其原因有：①感染性：病原体的感染。②非感染性：外伤、化学刺激、恶性肿瘤、风湿免疫性疾病。
表1渗出液与漏出液鉴别要点
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一
胸腔积液疾病分类
1、感染性胸腔积液：结核性胸膜炎、结核性脓胸、类肺炎性胸腔积液及脓胸。
2、恶性胸腔积液：肺癌合并胸膜转移、乳腺癌合并胸膜转移、恶性淋巴瘤、恶性胸膜间皮瘤。
3、结缔组织与变态反应性疾病：风湿性胸膜炎、结缔组织疾病并发胸膜炎、嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎。
4、心血管疾病：充血性心力衰竭、血管疾病。
5、消化系统疾病：肝硬化、胰脏疾病、脾脏疾病、食管破裂、膈下脓肿、肝脓肿、肝移植后。
6、妇科疾病：卵巢过度刺激综合征、产后胸腔积液、Meigs综合征。
7、肾脏疾病：肾病综合征。
8、其他原因：胆固醇性胸膜炎、乳糜性胸腔积液、血胸、石棉肺、肺栓塞。
二
常见疾病引起胸腔积液特点
结核性胸膜炎：在我国渗出性胸腔积液首要原因，胸腔积液为渗出液，呈透明草绿色，易自凝，比重大于1.，李凡他试验阳性，蛋白含量30-60g/L,细胞数数百至数千，以淋巴细胞为主，ADA及γ-干扰素升高，一般结核杆菌检出率低，应用PCR技术可提高检出率。
肺癌合并胸膜转移：为恶性胸腔积液的常见病因，为渗出液，胸腔积液呈血性、量大、增长迅速，胸腔积液CEA升高，胸腔积液/血清CEA1,LDHU/L,其他多种肿瘤标志物如：糖类抗原CA、鳞状细胞癌抗原（SCC）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）也可协助诊断，可找到肿瘤细胞。
三
辅助检查
1、影像学检查：对怀疑胸腔积液的患者，应型后前位胸片检查，根据胸腔积液的量，表现出肋膈角变钝、外高内低弧形影、大片致密影、气管纵膈移位等表现。胸部CT检查可现实肺内肿块、结节、胸膜病变情况、包裹积液的程度和部位。探查卧床患者的胸腔积液包裹性积液及少量胸腔积液，超声检查更具有优势，超声引导下的胸腔穿刺准确性、安全性好，特别适合少量积液和包裹性积液。核磁共振可鉴别良性和恶性的胸膜病变，漏出液、癌性、炎性渗出胸膜信号特征不同。肺炎旁积液，影像学上，胸壁无变化，而癌性常伴有胸膜周围脂肪层的变化，以及深层肋间肌的改变，这有助于良恶性的鉴别。胸膜感染和滑石粉固定均会在PET-CT呈现假阳性，其鉴别良恶性胸腔积液的意义有待进一步验证。
2、胸腔穿刺：胸膜腔穿刺既是诊断检查，同时也可作为治疗手段。穿刺抽取标本行常规、生化、细胞学、病原学涂片及培养，有助于胸腔积液的病因诊断。
3、有创检查：用于恶性疾病和结核的诊断，影像学引导下胸膜穿刺可行，创伤小，针刺活检尚未能诊断的可行胸腔镜检查，开胸活检虽特异性和敏感性高，但创伤较大，应严格把握适应症。胸膜活检标本同时送病理及培养，提高结核诊断的敏感性。
4、支气管镜检查：不作为常规检查，如有咯血或影像学提示提示肺内病变时，可行支气管镜检查。
四
小结
胸腔积液的诊断，应从患者的病史、症状、体征及辅助检查方面诊断，只有全面分析，才能提高诊断的的正确性。
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