什么是无精症
无精症是指经多次精液检查均未发现精子者。
若将精液离心后取沉淀镜检，3次均末发现精子，则可确诊为无精症。
在这里，我们需要和无精液相区别。临床上有少部分病人因为不射精（没有性高潮）、或逆行射精（有性高潮），出现性生活时无精液射出，不属于无精症范围。
无精症之真真假假
从大范围来讲，无精症可初步分为原发性和梗阻性两大类。
原发性（真的）无精症：因为睾丸本身生精功能障碍，不能产生精子，或只有极少量精子产生，自然精液常规检查就没有精子了。
梗阻性（假的）无精症：睾丸生精功能正常，但由于输精管道（主要是附睾、输精管、射精管等）出现梗阻，导致精子不能正常排出。
无精症诊治之关键点
无精症的诊治，个人认为最关键的一步是要帮助病人弄清楚是原发性无精症？还是梗阻性无精症？因为这对于后续治疗方法选择、判断预后结局都至关重要。
1.原发性无精症
俗话说“巧妇难为无米之炊”，原发性无精症是睾丸本身有问题，虽然现在有许多生精中、西药物，甚至还有显微取精、辅助生殖等高、精、尖技术，但坦率的说原发性无精症仍治疗难度大、效果差，治疗过程既花时间，又费钱费力，很多病人最终还是选择精子库供精或领养。作为男科医生，我们有必要在治疗的开始，让病人知道这一严峻的现实过程。
2.梗阻性无精症
梗阻性无精症的预后结局则完全不一样。因为睾丸内有精子，至少可以借助试管婴儿技术生育后代。
比如：附睾、输精管梗阻，还可以行显微镜下输精管-附睾吻合术，或输精管-输精管吻合术，实现输精管道再通，甚至部分病人还能自然受孕；射精管梗阻的病人可通过精囊镜技术解决问题。
无精症需要做哪些检查？
第一步“自摸”
这个步骤简单，但有效，千万不能忽视，能发现基本问题。
1.睾丸大小是否正常？是不是两个都有？
2.附睾是否饱满？
3.输精管是否有？是否有结节？
4.其他如阴毛？喉结？胡须？乳房有异常发育？
第二步回忆
回想一下小时候是否有过腮腺炎？隐睾手术？腹股沟疝手术？睾丸炎？等病史，目前是否正在服用某些药物（可能有杀精子作用）？
第三步化验
除了精液常规，还应该包括：
①性激素（T、FSH、LH）
②睾丸、精索、精囊B超
③常染色体
④Y染色体AZF微缺失
⑤抑制素B
⑥精浆生化（果糖、a-糖苷酶）
无精症之辨真假
1.辨原发性无精症
典型的病例，会出现如下一些情况：
①睾丸体积偏小（10ml以下）；
②性激素FSH水平升高（很多超过正常标准2倍以上）；
③抑制素B水平低；
④精浆生化（果糖、a-糖苷酶）正常；
⑤部分还有常染色体异常（46，XXY）、或AZF有微缺失（AZFa、AZFb、AZFc）；
⑥可能有“腮腺炎”、“隐睾”、“睾丸扭转”等病史。
2.辨梗阻性无精症
典型的病例，一般睾丸大小正常，性激素、抑制素B、常染色体、Y染色体AZF均正常。
根据梗阻的部位不同，会有不同表现：
①附睾梗阻：体查见附睾饱满，B超精囊可见、附睾有“网格样”改变；精液量正常（1.5ml）、PH值正常（7.2）；精浆生化a-糖苷酶水平低、果糖水平正常；部分有“急、慢性附睾炎”病史。
②输精管梗阻：有输精管结扎史，输精管结核病史，或婴幼儿时期有腹股沟疝手术史者应高度怀疑；体查输精管增粗，部分可呈串珠样改变；精液量正常（1.5ml）、PH值正常（7.2）；精浆生化a-糖苷酶水平低、果糖水平正常。
③射精管梗阻：表现为“四低”，即精液量少（1ml）；精液PH值低（7）；精浆生化果糖水平低；无精子。B超可见精囊增大（横径15mm）。临床上有少部分病人因输精管、精囊发育异常或缺如，也可以出现“四低”表现，需要我们仔细鉴别。
3.终极之辨——睾丸活检
睾丸活检可列为无精症病人的常规检查之一，目的是最终鉴别原发性和梗阻性无精症。只是手术方式选择可以是经皮睾丸穿刺活检或开放性睾丸活检，各有利弊。
当临床辅助检查倾向于考虑梗阻性无精症时，可以睾丸活检与术中探查同时进行。
目前也不推荐直接进行附睾穿刺，因为若为梗阻性无精症，附睾穿刺术后将直接影响以后可能进行的显微镜下输精管-附睾吻合术。
如何“无中生有”
1.原发性无精症
目前较常用的一些经验性治疗方法有：中医药、雌激素拮抗剂（他莫昔芬）、芳香化酶抑制剂（来曲唑）、HCG/HMG、脉冲式GnRH、胰激肽释放酶、抗氧化剂等。
部分患者通过显微取精能成功取到精子。
2.梗阻性无精症
目前显微镜下输精管-附睾吻合术、输精管-输精管吻合术，能很好解决附睾、输精管梗阻；精囊镜能解决射精管梗阻问题，很多病人通过手术还能自然受孕；也有部分病人直接附睾、睾丸穿刺取精行试管婴儿。
（湖南中医院周兴）
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