想要一个胸腔穿刺模型已很久了，胸腔穿刺及微管闭式引流技术是呼吸科入门技术，让规培生直接在病人身上上手不现实，有个模型先练练熟才是上策，但网上的价格可不低。
医院购买走不通，好吧，自己动手做一个，作为规培生出科考操作靠项目。
东西是做好了，操作流程及注意事项是练习的重点。
1、什么样的病人需要胸腔穿刺？
首先明确病人有没有胸腔积液。顺便再说一下，这个也是看似简单，有时候却很复杂。为什么呢？看图你就明白了。左边的图是典型的胸腔积液，右边的图就不典型了，这个时候就要多一个心眼，做CT进一步确认。另外，包裹性胸腔积液也最好做CT全面评估一下。对于拿不准的情况，建议B超、CT都做，全面评估。
那么，CT就不会误诊胸腔积液么？特殊情况下，也可能。
那么，胸水的金标准是什么？
诊断学第八版写了，为了明确胸水性质或者抽液减压，就可以穿刺，没有写胸腔穿刺有禁忌症。
版《中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》写了，胸腔穿刺没有绝对禁忌症。当然，家属签字不可少。
相对禁忌症
（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。
（2）有严重出血倾向、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。
2、定位
胸膜穿刺的定位
要稳，要准！
如何找到你要的肋间？靠摸功：肩胛骨下端对应第7肋间。但是，也要明白，每个患者不一样，不要千篇一律的认为肩胛骨下端对应第7肋间。假如不确定，做B超。
假如患者不胖的话，从下往上数最准确，因为患者没有做手术或者外伤丢失肋骨的话，最下面的一根肋骨肯定是12肋，12肋上面的，就是第11肋间。
不要随便以CT的定位点穿刺，因为CT几乎都是卧位做的，患者取坐位，胸水下流，有可能CT的定位点那里根本就没有胸水。有时候需要B超引导下，或者B超定位后再抽胸水。
大家都知道，胸腔穿刺一般选择后肋，在下位肋骨的上缘进针，避免损伤神经血管！然而，水往低处流，人和气都喜欢往高处走！所以，气胸穿刺一般选择前胸部，锁骨中线第二肋间。
那么，问题来了，锁骨中线第二肋间进针，是不是也要在下位肋骨的上缘进针？解剖学的答案是NO，要从肋间隙的中点进针！如图：
详细解剖图如下：
当然，这个问题，诊断学没有写，很多书也没有写！很多人也不知道。我个人还是很认同《解剖学》的！当然，这个问题有争议！因为第八版内科学气胸章节居然这样写：
（气胸）插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4～5肋间。插管前，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5～2cm皮肤切口......
所以，淡定！其实，很多外科医生做胸腔闭式引流，还是喜欢在肋间隙中点划开皮肤放管，这样才好操作。
如何找到前胸壁第二肋间隙？
也是靠摸功：胸骨最高的地方就是胸骨角，胸骨角过来就是第二肋间隙。
3麻醉
打皮丘，人人皆知。但是，有些外科医生觉得皮丘过时了，麻醉针进入皮肤后，要在穿刺的四面八方打麻药，这样麻醉效果才好，麻醉范围才广。
利多卡因5ml一支，一般3ml就够了。假如穿不到水，更换穿刺点的时候，剩下的利多卡因可接着用，或者准备2支，避免跑回去找利多卡因。特别是现在科室不准储藏药品，工作很麻烦。
另外，回抽后没有血液再打麻醉，避免打入静脉。
麻醉的重点之一是胸膜，胸膜麻醉好，胸膜反应很可能就少，病人也更舒适。如何麻醉好胸膜？估计快到胸膜的时候，多打点麻药；或者提前测量皮肤到胸水的距离，这样更好估测。
麻醉的时候，一定要看看能否抽到胸水。假如麻醉的时候，麻醉针抽不到胸水，不要贸然用粗穿刺针进针，因为有可能定位不当，或者误诊什么的。假如有B超定位，或者事先已经很肯定了，再大胆进针。麻醉的时候一定要探测胸水，麻醉针一般是5ml注射器，针尖很细，风险很小，就算是穿到其他脏器，一般问题不会很严重，但也不要随便探查。
■穿刺针进针
穿刺针一般都有点粗，刺破肋间动脉会很麻烦。一定要知道，每个人的血管都不一样，变异经常存在，在后胸壁沿着下位肋骨上缘进针，少数情况下一样有可能刺破肋间动脉引起血胸。怎么办？很多人喜欢进针一点，然后再回抽，没有血，再进针一点，再回抽。这样有可能你进针的时候，刺破血管，并且越过血管，这时候你再回抽，就有可能没有血，然后就以为没事继续进针。为了减少风险，我觉得进入皮下组织后，穿刺针要持续保持负压，缓慢进针，假如遇到血管，血液瞬间进入注射器，立马退出穿刺针，可减少风险。
另外，脊柱畸形、肋间隙严重狭窄的病人，什么“下位肋骨上缘”根本就无用武之地，只有负压进针，才能发现问题。
回抽有胸水之后，可再进针1~2毫米，然后一定要固定好穿刺针。很多新手不注意，在抽胸水，或者放导丝的时候，会把穿刺针往胸腔里面推，有可能刺破肺，或者其他器官！一定要固定好穿刺针，不要往胸腔里面推。
■千万小心导丝！
内科医生喜欢用中心静脉导管做胸腔闭式引流，虽然教材或者指南没写，然而没关系，大家就是喜欢，好用，风险小。
首先沿着穿刺针置入导丝，退出穿刺针，沿着导丝置入中心静脉导管，这个时候，很多医生不喜欢拉住导丝的外端（胸腔里面的叫内端）就往胸腔里面送导管，导丝很有弹性，假如不拉住外端，导丝有可能顺着中心静脉导管滑进胸腔，或者弹进胸腔，这是确实发生过的事情，血的教训，虽然很少见。导丝滑进胸腔肿么办？胸腔镜取导丝，妥妥的医疗事故。
4、胸腔穿刺首次抽液、抽气多少？
这么多答案！
这个问题非常有意思，因为不同的书，写的不一样！现在流行医师规范化培训，然而，我们很多医学知识不统一，我只能说很有意思。
■气胸
我就以第八版内科学为标准。胸腔穿刺抽气：一次抽气量不宜超过ml，每日或隔日抽气1次。胸腔闭式引流则持续引流。
■胸腔积液
这个就很有意思了。
第八版诊断学：第页，首次抽液不超过ml，以后每次不超过ml，若为脓胸，每次尽量抽尽。
内科学第八版：胸腔积液章节，结核性胸膜炎治疗，首次抽液不超过ml，以后每次不超过ml，每周抽液2~3次。
中华医学会编著的《临床技术操作规范.呼吸病学分册》，第11页：首次抽液不超过ml，以后每次不超过ml，但是，假若胸腔积液较多，可在控制抽液速度的前提下，适当增加抽液量，假若为脓胸，每次尽量抽尽。
再来看看年中国版.恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识：首次抽液不超过ml，以后每次不超过ml，并控制抽液速度。大量的恶性胸水，置管引流，首次排液不超过ml，以后每隔2小时引流ml，据病情调整。
其他版本略过。版本太多了，没有办法，还是我来总结：胸腔积液首次抽胸水不能超过多少，不能一概而论，要根据病情来具体问题具体分析，权威书籍、权威专家提供的数据是~ml，甚至脓胸建议一次把胸水全部抽个一干二净，并且，要根据病情调整，假若抽了毫升，病人若有肺水肿的可疑症状，也要暂停抽液，据病情调整抽液的量和速度。
5、气胸
虽然看了报告单，穿刺的时候，一定要亲自叩诊、听诊，再次看影像学，确认胸水的位置！年到年，美国有14例胸腔穿刺把左右搞反了，导致2例死亡。
Gordon等发表了一篇胸穿后发生气胸的荟萃分析，结果显示胸穿后气胸的发生率为6.0%，训练有素的操作者气胸的发生率3.9%。
胸穿过程中患者出现胸痛或咳嗽等症状提示发生气胸的可能性较大。穿刺完毕，一定要观察病情，例如双肺呼吸音是否不对称，尽早发现气胸，尽早处理，可避免气胸危及患者。
老年患者，假如切开皮肤放置粗管，要注意，老年人皮肤松弛，气体有可能从切口进入胸腔，缝合的时候密闭性要好。
■胸膜反应
胸穿的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应，要考虑胸膜反应。诊断学建议0.1%肾上腺素0.3~0.5mlihst。
严重的胸膜反应没有遇到过，轻度的胸膜反应，静脉注射50%GS，或者静脉滴注生理盐水，或者休息一下，一般就好了。
■复张性肺水肿
目前没有循证医学证据支持首次胸穿抽液量要。复张性肺水肿的出现也未必与抽液相关。有些人ml就肺水肿，有些人ml也没事。
上个世纪国外有报道，复张性肺水肿病死率可高达20％，然而，我们遇到的复张性肺水肿，给予甲强龙40mg，或者利尿，或者强心，按照心衰处理，及时停止引流胸水。
■如何区分抽到的是血性胸水，还是血液？
把胸水留置5分钟左右，血液很快凝固，血性胸水不会凝固！拿不准就停止操作，不要暴躁，特别是有些血液科的患者，凝血功能差。
■什么样的胸腔积液必须引流？
条件允许，脓胸必须穿刺，必须引流脓液。
■假如你抽到的胸水像矿泉水一样清亮，你会怎么办？
赶紧停止抽液。脊髓里面有脑脊液，胸内脊膜膨出会误诊为胸腔积液，假如你去穿刺，抽到的就是脑脊液，脑脊液那叫一个清澈透明！假如你继续抽液，病人会低颅压，眼球内陷，很吓人的。
■假如患者超级肥胖，摸不到肋间隙，肿么办？
先摸，感觉是肋间隙就用麻醉针（5ml注射器）负压、垂直进针，感觉刺到肋骨就退针，从原来穿刺点的下方或者上方大约0.5cm左右再次负压、垂直进针，麻醉针细，风险小，反复探测，即可发现肋间隙。当然，胸水很少的时候，需要确定你移动穿刺点的地方有胸水。
6、注意事项
（1）穿刺消毒应严格，以免引起新的感染，在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素等。另根据病情做相应处理。
（2）如抽出血性液体，应立即停止抽液。抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧2小时。
（3）胸腔穿刺抽液先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；腋中线6～7肋间；腋前线5～6肋间。
注：以上部分内容及图片来自《医学界》在北京治疗白癜风大概多少钱初期白癜风能治好吗
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