目录
第一章全员掌握重点内容
医院评审标准
员工如何应对检查3
医院文化建设6
院务管理6
《医院评审标准实施细则（0年版）》涉及的法律、法规、部门规章7
突发公共事件3
医院质量控制管理4
时间校准0
心肺复苏操作流程0
绿色通道3
优质护理服务3
责任制整体护理4
医院感染5
传染病知识37
医疗安全相关内容38
门诊相关规定38
消防知识40
突发故障应急处理44
医德考评应知应会内容45
医疗保险知识45
创建“医院”九点要求47
第二章医技护掌握重点内容49
科室常规背诵要点49
首诊负责制49
院内会诊时限49
三级医师查房制度内容（各级医师的查房频率）50
病例讨论制度内容及记录方法50
危急值报告制度与流程50
POCT的定义5
药品比例5
院感知识5
疾控相关知识66
输血相关知识68
非同步电除颤操作流程73
药事管理知识74
第三章临床医生掌握重点内容78
紧急状态下临床医师资源调配及替代方案78
病情评估管理制度79
患者知情同意告知制度8
患者入出院管理制度8
急危重症患者优先处置的相关制度与程序。8
无空床或医疗设施有限时的处理制度8
无空床处理流程图83
转诊转科知情告知83
医疗技术风险管理制度84
手术医师资格分级授权管理制度与程序84
技术审批授权85
特殊药物管理86
“临床路径”病人管理86
缩短平均住院日的具体措施87
院感知识88
药事管理知识9
第四章护理人员掌握重点内容99
护理部需临床工作人员知晓内容99
护理部需护理人员掌握内容99
患者身份识别制度99
“腕带”标识身份识别制度及程序00
查对制度0
护士交接转科患者制度04
护士交接转科患者流程05
有效识别患者身份的程序05
患者跌倒风险评估、报告与管理制度06
压力性损伤风险评估、报告与管理制度
儿童压疮风险评估、报告与管理制度4
患者使用药物后护理观察制度5
中华人民共和国护士条例5
护理管理目标6
06—00年护理工作发展规划6
护理制度、职责、常规、流程变更批准制度3
交接班制度4
分级护理制度5
危重患者抢救制度7
安全输血制度8
执行医嘱制度30
紧急状态下护理人力资源调配制度3
护理人员分层级管理及定级办法3
危急值报告制度与流程（护理）33
围手术期护理常规33
护理会诊程序35
护理不良事件报告制度35
患者发生化疗药液外渗时的应急预案36
患者发生输血反应时的应急预案37
患者发生输液反应时的应急预案37
患者标本采集错误的应急预案及程序38
急救、生命支持类医学装备应急预案39
护理方面访谈内容40
院感知识43
第五章等级评审应知应会达标内容摘录45
手术麻醉科室45
传染病管理46
药事管理46
医技科室47
院感48
重点科室49
病案管理49
信息科49
护理工作50
医院医疗管理5
第一章全员掌握重点内容医院评审标准
一、医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、医院评审总的指导思想
“三个转变三个提高”，具体是指：
在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；
在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；
在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。
三、医院评审的目的和意义
（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
四、医院评审的主题及工作目标
本次评审紧紧围绕“以病人为中心”，突出“质量、安全、服务、管理、绩效”的主题，实现“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的工作目标。
五、《医院评审标准实施细则（0年版）》的条款数及评审结果
第一章至第六章共有款标准，其中33项为核心条款。
第一章至第六章评审结果
项目
类别
第一章至第六章标准条款
核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥0%
00%
≥70%
≥0%
乙等
≥80%
≥50%
≥0%
00%
≥60%
≥0%
六、医院评审启动时间：04年3月
七、双提升工程：医疗技术水平、医疗服务水平的提升
八、三好一满意：服务好、质量好、医德好、群众满意
九、突发事件报告内容及流程：
事件发生后立即向各领导小组和行政总值班报告；报告内容应包括：时间、地点、事件的性质、危害程度、采取的措施和后续进展情况等；医院实行4小时值班制，行政总值班为第一责任人，应急领导小组所有成员为二线班，4小时保证通讯工具畅通，在院内接到应急电话0分钟内赶到现场。
十、岗位职责：知晓本科室、本岗位职责、履职要求，本岗位质量管理标准、担任各委员会职责等。
员工如何应对检查
一、面对专家的时候职工应对方法
（一）着装整齐、精神面貌良好，保持微笑，保持自信、镇静、友善的态度，主动迎上前说“专家好！”
（二）只回答被问到的问题及你所知道的，不要提供额外的信息，尤其当你不是很确定时，因为检查者会因此顺着线索询问更多问题。
（三）在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍，杜绝出现回答“不知道”的情况。
（四）回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
（五）在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，多展示亮点，时间把握合适。
（六）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见。
（七）要有诚恳的态度，评审专家是来帮我们找出工作中的不足，帮助我们改进工作的，要虚心接受专家的意见和建议，不要和专家发生争执；对有疑惑的问题，可以主动询问专家，虚心请教，并认真记录下来。
（八）不仅要主动回答问题，甚至可以争先回答，展示良好的精神面貌和参与意识。对于回答不确切的时候，旁人可以有技巧地引导向正确的方向回答问题。
（九）注意：检查者想看到的是职工的工作状态，制度有无层层落实。
（十）临床科室检查结束时请主动送上手消毒液，并示意专家多提宝贵意见。要陪送专家至电梯或门口，并礼貌示意“再见”或“专家请慢走”。
提示：请科室在检查当日酌情安排具有迎检能力的人员当班。
二、如何应对评审专家的文件审查
（一）科室内的备查资料要放在全科室人员均可触及的位置。
（二）全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
（三）检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
（四）在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，避免争执，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。
三、迎检准备中对全院职工的十点要求
（一）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班
（二）牢记本人岗位职责及本岗位相关制度
（三）知晓本科室质控指标及标准
（四）知晓医院检查本岗位的主要内容和要求。
（五）熟练掌握十八项医疗质量安全核心制度
熟悉掌握国家卫健委《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》国卫医发〔08〕8号文医疗质量安全核心制度的基本要求
（）首诊负责制
（）会诊制度
（3）三级医师查房制度
（4）查对制度（医疗、护理）
（5）分级护理制度
（6）手术分级管理制度
（7）术前讨论制度
（8）疑难病例讨论制度
（9）死亡病例讨论制度
（0）危重患者抢救制度
（）病历管理制度
（）临床用血审核制度
（3）值班交接班制度（医疗、护理）
（4）手术安全核查制度
（5）危急值报告制度
（6）新技术和新项目准入制度
（7）临床用血审核制度
（8）信息安全管理制度
（六）掌握患者安全十大目标
（）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
（）加强特殊药物的管理，提高用药安全
（3）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
（4）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（5）严格执行手卫生，医院感染控制的基本要求
（6）建立临床实验室“危急值”报告制度
（7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（8）防范与减少患者压疮发生
（9）主动报告医疗安全（不良）事件
（0）鼓励患者参与医疗安全
（七）全员正确掌握灭火器的使用方法。
（八）全员正确掌握心肺复苏技术。
（九）全员正确掌握七步洗手法。
（十）医务人员熟练掌握除颤仪的使用。
医院文化建设
医院愿景：城乡一体，特色明显，半岛一流的区域性综合医疗中心。
服务宗旨：一切为了人民的健康，医院。
办院理念：诚信建院，质量强院，科技兴院，科学理院。
院训：诚信、精医、博爱、奉献。
院务管理
一、“三重一大”：指重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。
二、医院有年度工作计划和中长期发展规划并组织实施。
三、医院发展规划、医院的功能任务相适应。
四、医院有重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用的相关决策机制，定期召开院长办公会、院周会、职代会等会议集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，接受职工监督。
五、“三重一大”事项议事规则要求：对涉及基建项目招投标、药品设备采购（包括高值耗材和医用试剂等）、人事任免、大额度资金使用等方面的重大事项，必须由院领导班子集体讨论决定。
六、我院每年至少召开两次职代会，每年月份召开职工代表大会暨领导干部民主评议大会。职代会的组织原则是民主集中制。职工代表实行任届制，每届任期三年至五年，到期改选，可以连选连任。
七、职代会行使下列职权
（一）医院工作报告，对医院的办院指导思想、发展规划、重大改革方案、财务工作、人力资源的储备和人才培养等职工队医院发展的重大问题提出意见和建议。
（二）医院医疗体制改革、奖惩、分配制度改革的原则、办法及其他与职工权益有关的重要规章制度，医院党委研究或院长颁布实施。
（三）医院各级领导干部，参医院行政领导人选的工作。医院各方面的工作提出批评和建议。大会表决必须有半数以上的代表通过才能有效。
八、制度和制度性文件制定或修改应符合持续改进原则，规章制度每三年或根据实际需要定期审核和修改，注明“试行”或“暂行”的制度，原则上在试用一年后及时修订，形成正式制度文件。
《医院评审标准实施细则（0年版）》涉及的法律、法规、部门规章
一、药事管理相关法律法规
《中华人民共和国药品管理法》-9通过，00--修订
《处方管理办法》-5-
《中成药临床应用指导原则》00-6
《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》00-8-4
《医疗机构药事管理规定》0-
《卫生部办公厅关医院感染控制工作的通知》（卫办医发〔〕30号）-6-7
《抗菌药物临床应用管理办法》0-8-
《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发85号）-8-9
《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔〕48号）-3-4
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔〕38号）-3-3
《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔03〕37号）附：03年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案03-5-6
二、“特殊管理药品”的相关规定
《麻醉药品和精神药品管理条例》(中华人民共和国国务院令第44号)--
《医疗用毒性药品管理办法》(中华人民共和国国务院令第3号)
《放射性药品管理条例》(中华人民共和国国务院令第5号)
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医发〔〕号)
《麻醉药品临床应用指导原则》(卫医发[38号)
《精神药品临床应用指导原则》(卫医发[]39号)
《关于加强麻黄碱管理的通知》(卫药发[]第49号)
《麻醉药品和精神药品品种目录(年版)》(国食药监安[]号)
三、护理相关法律法规
《护士条例》--3通过，-5-施行
《医院分级护理指导原则》（卫医政发〔〕49号）
《00年“优质护理服务示范工程”活动方案》（卫办医政发〔00〕3号）
《住院患者基础护理服务项目（试行）》（卫医政发〔00〕9号）
《基础护理服务工作规范》（卫医政发〔00〕9号）
《常用临床护理技术服务规范》（卫医政发〔00〕9号）
《临床护理实践指南（0版）》（卫医政发〔0〕55号）
四、医院感染管理相关法律法规
《消毒管理办法》00-7-
《医疗废物管理条例》-8-4
《医疗卫生机构医疗废物管理办法》-0-7
《医疗废物分类目录》（卫医发87号）-0-0
《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》（环发88号）--0
《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》-6-
《中华人民共和国传染病防治法》年月通过，--修订
《中华人民共和国传染病防治法实施办法》（卫生部令第7号）99--6
《医疗机构传染病预检分诊管理办法》--8
《艾滋病防治条例》-3-
《医院感染管理办法》-9-
《外科手术部位感染预防和控制技术指南》00--9
《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》00--9
《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》00--9
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔〕38号）-3-3
《卫生部办公厅关医院感染控制工作的通知》（卫办医发〔〕30号）-6-7
《抗菌药物临床应用管理办法》0-8-
《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发85号）-8-9
《内镜清洗消毒技术操作规范》-6-
《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》-5-
《医院消毒供应中心管理规范》--
《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》--
《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》--
《医院隔离技术规范》--
《医院感染监测规范》--
《医务人员手卫生规范》--
《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》-6-
《二级以上医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》(卫办医发66号)-0-9
《群体性不明原因疾病应急处置方案（试行）》（卫应急发号）--6
《预防艾滋病母婴传播工作实施方案(修订)》(卫办妇社发74号)-4-
《关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的通知》（卫医发54号）-0-6
《医院感染暴发报告及处置管理规范》-0-
WHO指南《guidelinesonhandhygieneinhealthcare》-
五、输血管理相关法律法规
《血液制品管理条例》--30
《中华人民共和国献血法》-0-
《医疗机构临床用血管理办法》--5（试行），0-8-正式公布
《临床输血技术规范》-0-
《医院临床输血管理规程（实行）》（鲁卫医字7号）0-0-4
六、病案管理相关法律法规
《医疗机构病历管理规定》03--0
《病历书写基本规范》00试行，00-3-修订
《医疗事故处理条例》00-9-
《手术安全核查制度》00-3-7
《电子病历基本规范（试行）》00-4-
《中华人民共和国侵权责任法》00-7-
七、应急事件相关法律法规
《突发公共卫生事件应急条例》-5-9
《山东省突发公共卫生事件应急办法》-6-3
《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》-08-4
《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》--
《国家突发公共事件总体应急预案》--8
《中华人民共和国突发事件应对法》--
八、医疗纠纷相关法律法规
《医疗事故处理条例》00-9-
《医疗事故技术鉴定暂行办法》0-9-
《中华人民共和国侵权责任法》00-7-
《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》0--7
《医疗质量安全事件报告暂行规定》0-4-
九、科室设置标准
《医疗机构管理条例实施细则》-9-
《医疗机构基本标准(试行)》-9-
《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发50号）-5-5
《重症医学科建设与管理指南(试行)》（卫办医政发3号）--3
《医院手术部（室）管理规范（试行）》00--
《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》00-3-8
《医疗机构血液透析室管理规范》00-3-4
《医院眼科、耳鼻喉科和皮肤科基本标准（试行）》00--5
十、其他医务管理相关法律法规
《卫生技术人员职务试行条例》（职改字0号）-6-6
《医疗机构评审办法》(卫医发〔〕第30号）-7-
《医院评审暂行办法》（卫医管发〔0〕75号）0-9-
《临床住院医师规范化培训试行办法》（卫教发()号）--7
《山东省住院医师规范化培训实施办法》（鲁卫科教国合发〔03〕6号）03-6-9
《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》-7-3
《中华人民共和国母婴保健法》-6-
《中华人民共和国食品卫生法》-0-30
《中华人民共和国执业医师法》-5-
《中华人民共和国职业病防治法》00-5-
《人体器官移植条例》-5-
《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔〕8号）-5-
《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）》00--30
《医疗质量管理办法》06-9-5
突发公共事件
、突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。
、突发公共卫生事件：是指已经发生或者可能发生的、对公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病，还有重大食物中毒和职业中毒，以及其他危害公共健康的突发公共事件。
3、熟悉本科室涉及的的相关法律法规及应急预案。
医院质量控制管理
一、常见质量管理常用工具
头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图法、趋势图、标杆分析法、直方图、流程图、散点图、统计分析表、控制图等，常用的质量管理方法有QCC、PDCA循环、6S管理、疾病诊断相关分类（DRGs）、追踪方法学、根本原因分析、平衡计分卡等。
PDCA：又称戴明环，即Plan计划Do实施Check检查Action行动。
QCC：QualityControlCycle,即品管圈。
6S管理：整理（SEIRI）、整顿（SEITON）、清扫（SEISO）、清洁（SEIKETSU）、素养（SHITSUKE）、安全（SECURITY）六个项目来源于日语的拼音均以“S”开头，简称6S。
二、医院质量控制三级网络
、院级管理组织：医院质量与安全管理委员会（院长为第一责任人）
、科级管理组织：科室质量与安全管理小组（科主任为第一责任人）；
3、医务人员自我管理。
医院质量与安全管理与控制体系构架图
三、医疗安全（不良）事件报告制度及流程图：
医疗安全（不良）事件报告制度
（一）医疗安全（不良）事件的定义及范围
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动过程中，因医疗行为而非疾病本身造成患者的损害或虽未造成损害但导致病人延期出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗、护理的失误及相关的设施、设备引起的损害。根据医疗安全（不良）事件所属类别不同划分为3大类，内容涵盖医疗（护理）安全、药物不良反应、医疗器材安全。
（二）医疗安全（不良）事件分级
、I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
、II级事件（不良事件）——在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3、III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复。
4、IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。
（三）符合下列条件之一者，为重大医疗安全（不良）事件
、擅离职守或对急、危重患者借故推诿拖延，贻误诊治和抢救时机。
、诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上级医师指导，擅自处理；或在抢救危重患者时，上级医师接到下级医师报告后不及时处理。
3、手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的。
4、麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。
5、因不遵守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药物，或违反药物配伍禁忌，或不按规定做药物过敏试验。
6、护理中不按规定交接班，不遵守医嘱，不严格执行查对等制度，违反操作规程。
7、不认真执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，供应的器械、敷料、药品不符合消毒要求。
8、检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，弄错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果及违反规章制度与操作规程延误治疗。
9、不按医疗原则，滥用毒麻限制药品，不见患者乱开药、开错药。
（四）医疗安全（不良）事件报告部门、程序、时限。
、报告人：包括本事件当事人、同事、旁观者、其他。
、报告形式：网络直报、语音电话、传真、电子邮件。
3、院内报告部门：
（）医疗质量安全（不良）事件上报医务科。
（）护理质量安全（不良）事件上报护理部。
（3）感染相关安全（不良）事件上报院感科。
（4）药品安全（不良）事件上报药剂科。
（5）器械安全（不良）事件上报设备科。
（6）设施安全（不良）事件上报总务科。
（7）服务态度、劳动纪律不良事件上报督查科。
（8）安全不良事件（隐患）上报保卫科。
4、向上级报告
相关部门向上级报告事宜按市卫生局要求进行。
5、报告时限：
I级事件，当事科室或当事人等应当自事件发现之时即时上报有关信息；
II级事件，当事科室或当事人等应当自事件发现之时起6小时内上报有关信息；
III、IV级事件，当事科室或当事人等应当自事件发现之日起4小时内上报有关信息。
（五）医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性及奖惩措施
、自愿性：医院各科室、部门和个人提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3、非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、奖惩：
（）鼓励自愿报告，对主动提供不良事件报告的科室或个人给予表彰和奖励，每上报一例给予奖励0元，年底兑现。对阻止重大医疗安全（不良）事件发生的报告者予以-元现金奖励。对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免或不予处罚。
（）定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表彰。
（3）医务科组织相关职能部门定期对收集到的不良事件报告进行分析，提出整改意见并落实。
（4）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的，视情节轻重给予50-元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院《医疗纠纷处理制度》或《医疗事故处理办法》处罚。
四、科室质量与安全管理指标：要熟悉科室有哪些质控指标及标准
五、科室质量与安全管理小组：要牢记人员组成、职责及近期活动内容
时间校准
时间校准:包括手机、钟表、计算机、心电图机等设备。
日常的校准：专人负责、注意校对方法及频次。
一、钟表及各类电子计时表：各科室内要安排专人负责每周一晨交班前将科内的钟表进行校对，校对标准以内网电脑为准。
二、联接内网的电脑，时间由网管科每周校对一次；其他可自行校对时间的电脑由所在科室安排专人每周校对一次。
三、各类自带时间的设备如监护仪、心电图机等，由设备科随巡检统一校对，频次一般为每月一次。
心肺复苏操作流程
一、评估患者
（一）意识丧失：轻拍双肩，大声询问“你怎么啦”。
（二）判断心跳：触摸部位为气管两侧-3cm，胸锁乳突肌前缘凹陷处。救护者食指和中指指腹触及气管正中部（相当喉结部位），旁开-3cm；判断呼吸：救护者用耳贴近鼻孔，通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏，听：有无呼吸音，感觉：有无气体溢出）。心跳、呼吸一起判断，判断时间（5-0秒）。
（三）大声呼叫：“患者呼吸心跳骤停”并召唤救护组，记录呼救时间（口述），打开患者盖被。（计时开始）
二、操作步骤：
（一）心脏按压：
、立即将患者去枕平卧于床上，在患者头、颈、躯干下垫一硬板（就地抢救在地上可不垫木板），头颈躯干平直无扭曲。
、立即解开患者衣扣、裤带，双手放躯干两侧,松开腰带将裤退至脐下。
3、按压定位：胸骨中下/3处（在胸骨中线与双乳头联线的交叉处）或右手食指中指沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹处，向上两横指（相当于胸骨中下/3处）。
4、一手掌根紧贴按压区、另一手掌根重叠于下一手上，双手指交叉。
5、术者双肩在患者正上方，肘关节伸直内收，以身体的重量垂直向下按压，一边按压一边观察患者面色，使胸骨下降至少5cm，婴儿和儿童至少为胸部前后径的/3。
6、按压毕，迅速除去压力，使胸骨复原，但手掌不离开胸壁。
7、按压时用力均匀、平稳、有规律，频率至少00次/分。心脏按压30次，吹气次，反复进行。随时观察循环和缺氧情况。
（二）呼吸道通畅：
、查看有无活动性假牙，取下假牙，将患者头偏向一侧，一手清除口腔分泌物、另一手清除鼻腔分泌物，污染纱布放置污物碗内，头部复位。
、开放气道：
方法一：仰头抬颏法
抢救者左手小鱼际置于前额，用力向后压使其头部后仰，右手食指中指置于下颌骨下方将颌部向前上抬起。（注意手指不要压向颏下软组织深部，以免阻塞气道）。
方法二：仰头抬颈法
抢救者右手抬起颈部，左手以小鱼际置于前额，用力向后压使其头部后仰，颈部上托。（头、颈部损伤患者禁用）。
方法三：托下颌法
抢救者双肘置头部两侧，食、中、无名指放在下颌角后方，向上或向后抬起下颌。（患者头保持正中位，不能使头后仰，不可左右扭动；适应于怀疑有颈部损伤患者）。
（三）人工呼吸：
简易呼吸器法：
、口述：“连接吸氧装置，调节流量8～0升/分，检查呼吸囊无漏气，连接管连接紧密。”。
、再次开放气道。
3、面罩罩住口鼻，一手用“EC”手法固定面罩，（拇、食指呈“C”型固定面罩，其余三指呈“E”型托住下颌），另一手持简易呼吸器球囊规律挤压球体。挤压同时观察患者胸廓起伏，潮气量～ml/次（按压气囊后/3）；注意送气时间不少于秒，以防止过快的频率将气体挤入胃内。胸外心脏按压与呼吸之比为30：。
4、5个循环后初步判断复苏效果（心跳、呼吸），口述：自主呼吸循环恢复（计时结束）。使患者头复位，头偏向一侧，纱布清洁口周。
（四）再次判断：
、判断其它三个指征。
、复苏成功后，取出长木板，密切观察病情变化。
3、扣好衣扣取合适卧位，盖被子。
4、洗手、记录，整理用物。
绿色通道
要求掌握绿色通道病种急诊服务流程与规范，尤其是抢救时限，病种主要包括但不限于：
（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸、眼外伤、气道异物、急性中毒、电击伤等及其他可能危及生命的创伤。
（二）急性心肌梗塞、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。
（三）宫外孕大出血、产科大出血。
优质护理服务
00年月，我国卫生部办公厅印发《00年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，提出优质护理这一概念。0年始我院荣获青岛市优质护理示范病房的科室：内二科、外六科、保健科、感染科。03年保健科荣获山东省优质护理示范病房。
定义：优质护理服务是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，提升整体护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上，处处为病人着想，一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。
目标：患者满意，社会满意，政府满意
内涵：要满足病人基本生活的需要，要保证病人的安全，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。
支持系统建设：加强药品、物资、维修、送检、安全等多方面的保障支持力度。供应室每天到病房进行下收下送；总务科每周将物品配送到病房；服务部对全院各科室检验标本，午、夜间药品及血液制品及时取送；设备科每月到病房对仪器设备进行巡检。减少了临床科室的工作量，减少了护士离开病房的时间。
责任制整体护理
、卫生部“优质护理服务示范工程”活动是00年开始的。
、“优质护理服务示范工程”活动的主题是夯实基础护理、提供满意服务。
3、优质护理服务的护理模式是责任制整体护理，每位责任护士分管患者平均≤8人。
4、我院优质护理服务示范病房覆盖率是00%。
医院感染
、医院感染管理三级网络：
医院感染管理委员会、医院医院感染管理小组。
、医院感染管理委员会由哪些人员组成？
医院医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会每年至少召开次会议，医院感染管理上存在的问题，并落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。
3、医院感染定义：
医医院内获得的感染，包括在住院期医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院内医院感染。
对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48h医院感染。有明确潜伏期感染，自入院时起超过平均潜伏期医院感染。
医院感染：
（）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
（）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
（3）新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
（4）患者医院内急性发作。
4、医院感染病例上报流程：
医院感染诊断标准，在查房和护理病人时，对易感病人进行重点观察，医院感染病例时，主管医生必须在4小时内通过OA填写《医院感染病例报告卡》上报院感科，并记录在科室《医院感染控制工作手册》上，病人出院3天内通过OA填写《感染病例调查表》上报院感科。院感科负责对各科报表进行核对、统计分析与总结。
5、医院感染暴发定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例现象。
6、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
7、医院感染暴发报告要求：
医院感染暴发流行趋势应立即报告院感科。
经调查证实发生以下情形时，医院应当于h内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。⑴5医院感染暴发；⑵3医院感染暴发。
发生以下情形时，应当按照要求，在小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。⑴0医院感染暴发；⑵发生特殊病原体医院感染；⑶可能造成重大公共影医院感染。
8、手卫生的定义：
医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
9、洗手:
医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
0、卫生手消毒：
医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
、外科手消毒：
外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
、手卫生指征：
（）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（5）接触患者周围环境及物品后；
（6）处理药物及配餐前。
3、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：
（）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。
（）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
4、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：
（）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
（）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
5、使用速干手消毒剂消毒双手时遵循“七步洗手法”，揉搓时间不少于0秒。
6、医务人员手卫生管理制度《医院规章制度汇编》
7、查房、治疗、护理、检查时手卫生措施：
（）集中查房时，病历车配备速干手消毒剂，单独诊查一个病人时，洗手或使用速干手消毒剂，一患一卫生手。
（）集中治疗、护理时，治疗车配备速干手消毒剂，单独治疗、护理一个病人时，洗手或使用速干手消毒剂,一患一卫生手。
（3）医技科室人员为病人检查时，洗手或使用速干手消毒剂,一患一卫生手。
8、七步洗手法步骤：
掌心相对揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓；掌心相对双手交叉揉搓；弯曲手指使关节在另一手心旋转揉搓；握住拇指旋转揉搓，交替进行；五指并拢在另一掌心旋转揉搓，交替进行；握住腕部旋转揉搓，交替进行。认真揉搓至少0秒。口诀：内→外→夹→弓→大→立→腕。
9、外科手消毒应遵循的原则：
（）先洗手，后消毒。
（）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。
0、手的消毒效果监测标准：
（）卫生手清毒：监测的细菌菌落总数应≤0cfu/㎝；
（）外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝；
（3）不能检出致病性微生物。
、什么是医疗废物？
指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
、医疗废物的分类：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。
医疗废物分类目录
类别
特征
常见组分或者废物名称
感
染
性
废
物
携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。
、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：
--—棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;
——一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;
--—废弃的被服;
——其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。
4、各种废弃的医学标本。
5、废弃的血液、血清。
6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。
病
理
性
废
物
诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。
、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。
、医学实验动物的组织、尸体。
3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。
损
伤
性
废
物
能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。
、医用针头、缝合针。
、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。
3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。
药
物
性
废
物
过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。
、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。
、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：
——致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；
——可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；
——免疫抑制剂。
3、废弃的疫苗、血液制品等。
化
学
性
废
物
具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。
、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。
、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。
3、废弃的汞血压计、汞温度计。
说明：
一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。
一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。
一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。
医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
3、使用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物？
使用后的一次性医疗器械属于医疗废物。根据卫生部和国家环境保护总局联合下发的《医疗废物分类目录》（卫医发〔２００３〕２８７号）规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。
4、使用后的输液瓶、输液袋是否属于医疗废物？
使用后的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则，目前青岛卫生局没有找到具备资质的单位回收用后无污染的输液瓶（袋），因此我院的用后的输液瓶（袋）仍然做为医疗废物处理。
5、包装物或者包装容器外表面被感染性废物污染时应如何处理？
应该对被污染处进行消毒或增加一层包装。
6、医疗废物封口、包装、存放要求？
盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应使用有效的封口（鹅颈式）方式，使包装紧实、严密，包装物或者容器贴标签，标签内容科室、日期、类别、重量、交接人。
医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。不得露天存放。暂时贮存不可超过天，暂存点应设置明显的警示标识。
7、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应进行压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物无害化处理。
8、医疗机构对医疗废物登记的内容有哪些？
登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。
9、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故报告时限是多少？
在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。
因医疗废物管理不当导致人以上死亡或者3人以上健康损害，应在小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。
因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者0人以上健康损害，应当在小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。
30、医疗废物在运送过程中应注意哪些？
()运送医疗废物的专用运输工具不可用于运送其他物品。
()禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。
(3)禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
(4)禁止邮寄医疗废物。
(5)禁止通过铁路、航空运输医疗废物。
(6)有陆路通道的，禁止通过水路运输医疗废物；没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准，并采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输。
(7)禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。
(8)禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。
(9)运送医疗废物的专用运输工具不可用于运送其他物品。
3、对医疗机构产生的污水有何要求？
医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
3、血源性病原体职业危害预防的最有效措施是什么？
尽量完全消除工作场所的危害，如尽量少用锐器或针具，取消所有不必要的注射，消除毛巾挂钩等不必要的锐器，以及采用无针系统进行静脉注射。
33、“全球病人安全联盟”确定－年全球病人安全策略主题是什么?
医源性感染是威胁病人安全的主要问题。－年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的(cieancareissalfercare)”。
34、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？
五个清洁：清洁的手(cleanhands)、清洁的设备(cleanquipment)、清洁的操作(cleanpractices)、清洁的环境(cleanenvironment)、和清洁的产品(cleanproducts)。
35、医院感染管理的目的是什么？通过采取有效的预防与控制措施，达到预医院医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。36、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过多少时间不得使用?
超过小时不得使用。37、灭菌后物品在何种情况下视为已被污染？
()手感潮湿；()落地后；(3)与潮湿物接触；(4)存放的灭菌物品包装松散或筛孔未闭；(5)超过有效期。38、已启封的溶媒、开封的无菌棉签、棉球应在多少时间内使用？
应4小时内使用。
39、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求?
（）避免不必要的备皮(剃毛)，除非毛发在切口部位。（）备皮方式:采用电动剃毛或剪毛。（3）备皮时间:手术当日，最好术前即刻备皮。
40、为什么提倡尽量不剃毛？
因剃毛会不同程度地损伤局部皮肤，有助于细菌的聚集定植，而增加手术切口感染的几率。4、何谓职业暴露?
指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中，意外被病人的血液、体液、污染了皮肤或黏膜，或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。
医务人员职业暴露，又分感染性（生物性）职业暴露，物理性（放射性）职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。
4、职业暴露的途径有哪些?
经皮损伤(针刺、利器损伤)、经黏膜(眼、口、鼻)、经不完整皮肤(裂开、溃疡、擦伤)、长时间接触(完整的皮肤与血液、体液接触≧5分钟)。其中针刺是职业暴露的最主要方式。
43、感染性职业暴露报告及处置流程,见《医院工作流程图集》
44、常见经血传播性疾病有哪些?
常见经血传播性疾病有HBV、HCV、梅毒、HIV等。45、如何正确选择与使用口罩？
（）分类：普通一次性无纺布口罩，外科口罩和医用防护口罩。
（）方法：佩戴时颜色深的面朝外，金属条向上，调整系带或橡胶带松紧适宜，用双手食指同时按压金属条为鼻梁造型，调整密合性，完成时口罩必须覆盖鼻和下巴，紧贴面部。
（3）选择：普通一次性无纺布口罩适合一般诊疗活动，小包装必须有YZB字样。
外科口罩能阻止血液、体液和飞溅物传播，是医护人员在有创操作过程中佩带的口罩，小包装必须有YY-字样，手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，
接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。小包装必须有GB-字样。
46、如何选择使用手套？
应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。
（）一次性手套只能一次性使用。
（）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。
（3）进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。
（4）应正确戴、脱无菌手套。
47、院感核心制度：
.消毒隔离制度.卫生清洁制度3.医务人员手卫生管理制度4.医医院感染暴发报告制度5.外来器械（包括植入物）使用管理制度6.医院感染预防控制制度7.医疗废物管理制度。
48、院感岗位职责：
院感委员会成员、院感科负责人、管理人员、科室兼职人员、医务人员：掌握各自岗位职责（见职责汇编）
49、重要科室、重要岗位医务人员（急诊科、手术室、血透室、口腔科、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、检验科、消毒供应室等）：除掌握本院相关制度及法律法规、规范中的院感要求外，还应重点掌握本专业相关制度规范：
50、儿科：医院感染管理制度
5、ICU：消毒隔离制度、WS/T-06医院感染预防与控制规范
5、实验室：消毒隔离制度、卫生清洁制度、职业防护管理制度、医疗废物管理制度
53、病理科：医疗废物管理制度、职业防护管理制度
54、消毒供应人员：三个消毒供应规范（WS30.-30.3-06）
55、血透室：医院感染管理制度和血液净化标准SOP
56、手术室：手卫生管理制度、医疗废物管理制度、消毒隔离制度
57、全体医务人员：OA简报信息
传染病知识
一、《传染病防治法》于年月日实行
二、甲类传染病是指鼠疫、霍乱。
三、传染病上报执行首诊医生负责制，负责上报疾控科。
四、乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和脊髓灰质炎（人感染高致病性禽流感刚取消），应该采取《传染病防治法》中甲类传染病管理。
五、传染病的上报时限：
甲类小时之内；乙类、丙类4小时之内
医疗安全相关内容
一、沟通制度与措施
全体工作人员应当牢固树立“以病人为中心”的服务宗旨和服务理念，全心全意为患者服务，提高服务质量，防止医疗事故和纠纷的发生。
二、投诉管理制度
医院投诉接待实行“首诉负责制”，对医院的政务和业务工作及行风建设的投诉以科室为主，分管领导负责，按照“谁主管、谁负责”的原则，实行对口管理、各负其责。一般应当于个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。医疗投诉实行科主任负责制。
三、医疗事故分级（分为四级）
一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。
门诊相关规定
一、门诊劳动纪律：提前0分钟到岗，准时开诊。
当班能回来检查结果的，接诊医生应延迟下班直至病人接诊结束（限当班能完成检查，回来结果的）。当日无法完成全部诊疗过程的，要告知病人拿到结果后如何就医。
二、核心制度
严格执行首诊负责制、会诊制度等核心制度。按专业诊治患者。本专业三次未确诊必须请上级医师会诊。
三、医疗文书书写
按照《山东省医疗文书书写规范00版》书写相关医疗文书。封面填写齐全，病历书写规范。注意书写过敏史！
四、文明服务
着装整齐，遵守窗口服务规范，使用规范文明用语。对病人进行有效沟通，交待病情、检查目的、药品用法及注意事项，预约下次就诊时间；无缝隙指引（正确指引患者进入下一就诊流程）。
五、门诊抢救
患者在门诊楼内发生意外时，就近医生为第一责任人，参与抢救，判断病情轻重及邀请会诊科室，通知其他相关人员，通知急诊科马上到场抢救及通知门诊部、医务科。
六、门诊患者唯一识别码-----门诊号
七、患者隐私保护到位-----一医一患一诊室及患者隐私部位检查时有遮挡、信息不泄露。
八、专家门诊停诊、调班履行请假手续。
九、门诊预约挂号方式
开展现场预约、诊间预约、电话预约和网络预约，现场预约设在导医台；预约；现场预约、网络预约和电话预约共用青岛挂号预约平台。预约时间为周一至周日，上午8：00—:30，下午：:00—3:00。
十、注意执行院感相关规定
每检查完一个患者必须用“手消毒剂”、被污物污染时必须洗手（七步洗手法！），医疗垃圾分类存放。无生活垃圾、医疗垃圾混放。
十一、诊室整洁，物品摆放有序，工作区域物品摆放符合院感要求。
消防知识
一、干粉灭火器的使用要点
一拔、拔掉保险销；二握、握住喷管喷头；三压、压下握把；四准、对准火焰根部即可（距离火源米外握住喷嘴对准火源根部左右平扫）。
二、灭火器压力表红、黄、绿区的区别
一般灭火器压力分三个档次，既红、黄、绿三个颜色代表三个档次，当压力表指针指到红色部分时，说明瓶内压力不够，灭火器不能正常使用；指到黄色部分时说明瓶内压力过大，容易发生危险，指到绿色部分时说明灭火器压力正常。
三、消火栓的使用要点
、打开消火栓箱取出水带（水带长度0米）
、将水带一端连接消火栓另一端连接水枪
3、携连接好水枪的一端水带向着火点展开
4、呼唤同伴打开消火栓阀门，握紧水枪及水带对准火源灭火。
四、消防四个能力建设内容
、检查和消除火灾隐患能力
、扑救初期火灾能力
3、组织引导人员疏散逃生能力
4、消防安全知识宣传教育培训能力。
五、消防安全“四会”的内容
、会使用消防器材
、会报火警
3、会扑救初期火灾
4、会组织疏散逃生。
六、消防“四懂”的内容
、懂本岗位的火灾危险性
、懂预防火灾的措施
3、懂灭火方法
4、懂逃生方法。
七、发生火灾的应急程序
一、火灾初期处置
医院全体工作人员、特别是保卫科值班人员要有高度的防火意识，坚持经常性的火灾预防性检查和隐患排查。牢记火警9、保卫科值班南院、北院07。
（一）发现火灾事故苗头时，立即向保卫科值班室报警，或拨打火警电话请求消防部门及时增援。
（二）在拨打报警电话的同时，组织现场人员用灭火器具进行灭火扑救，力争能够有效控制火情，尽量把火灾消灭在萌芽状态。
（三）在发现火灾有蔓延扩大且一时无法扑灭时，应迅速组织引导楼内人员疏散并撤离现场。清除各种障碍，疏通各种通道，为消防部门的人员、设备进入现场扑救创造条件。同时，与车辆、急救等科室联系，为伤员紧急救治、消防物资供应等做好准备。
二、重大火灾处置
为防止发生重大火灾事故时出现混乱局面，使火灾得以迅速、有效地扑灭，尽力避免或减少人员伤亡与财产损失，医院成立火灾消防工作领导小组（火灾发生时转为应急指挥部），由院主管院长担任组长，保卫科长担任副组长，院部办公室、职能科室、后勤科室和团委等主要负责人为成员，负责发生火灾时的消防应急组织指挥工作；消防领导小组下设办公室，办公地点在保卫科，负责全院消防安全的日常管理工作及火灾发生时的应急救援与协调工作。同时，成立火灾消防应急队伍（第一梯队和第二梯队），负责火灾发生时的灭火消防和应急救援。
三、教育培训
（一）各科室要坚持经常性的消防安全宣传教育工作，利用各种形式宣传、普及消防知识，增强全体职工的消防安全意识，提高防火救灾的自觉性。
（二）加强消防安全人员和义务消防队的管理和培训，力争使其做到“四会”，即会宣传消防知识、会操作灭火器具、会疏散人员、会逃生自救，不断提高消防人员灭火救灾能力。
（三）定期、不定期地对消防设施进行检查、维修、更新，使其处于良好备用的技术状态。
消防安全工作是一项十分重要的工作。全院人员务必要充分认识其重要性，自觉增强消防安全意识，提高消防安全工作的自觉性和高度警惕性，常年处于戒备状态，树立常备不懈的思想，确保消防安全工作万无一失。
四、火灾扑救及人员疏散流程
突发故障应急处理
一、电梯出现故障时应急处理
（一）电梯进水：电梯轿厢、井道、机房、地坑等一旦发生进水事故，电梯应立即停置于就近平层，疏导乘客离开电梯，并使电梯保持在开门位置。同时应迅速切断电梯的动力和照明电源，通知总务科排水，待电梯电器部分完全晾干（或强制吹干）后方可送电进行全面检查。
（二）发生火警：大楼一旦发生火警，应立即启动所有电梯的消防功能，使电梯返回基站，同时及时疏散楼内人员，通过消防通道离开，不准乘坐电梯，并拨打“9”通知消防部门，配合消防部门做好应急处置工作。
（三）人员被困轿厢：电梯因停电或发生故障而停在非平层区域造成人员被困时，电梯司机应首先安慰被困人员，确定轿厢位置，同时迅速通知设备科电梯维修保障人员机房切断电梯电源，采用手动盘车装置将轿厢移至平层区，打开层门救出被困人员。
（四）其它紧急情况：当电梯出现其它的严重故障或紧急情况时，应迅速停止电梯的使用，及时通知维修人员对电梯进行全面检查，在故障彻底排除前，不得投入使用。
二、发生断电时应急处理
、医务人员马上拨打行政总值班电话。
、立即处置抢救患者，做好解释工作。
三、发生停水时应急处理
、医务人员马上拨打行政总值班电话。
、立即处置抢救患者，做好解释工作。
四、熟知各楼层尤其是本科室所在楼层消火栓和灭火器的数量、存放位置，并知悉操作流程。
医德考评应知应会内容一、医德考评工作每年年终进行全员考评。
医德考评步骤分为：自我评价、科室评价、群众评价、医院评价四部分。
考评等次的分级：优秀、良好、合格、不合格。
医德考评结果评价
医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀等次；医德考评结果为不合格的，年度考核等次为不称职或不合格。
二、加强医疗卫生行风建设“九不准”
不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；不准开单提成；不准违规收费；不准违规接受社会捐赠资助；不准参加推销活动和违规发布医疗广告；不准为商业目的统方；不准违规私自采购使用医药产品；不准收受回扣；不准收受患者“红包”。
医疗保险知识一、青岛市社会医疗保险包括：基本医疗保障、大病医疗保险、补充医疗保险。年最高保障额度职工医保00万元以上，居民医保98万元以上。
二、自05年始建立了统筹城乡、三险合一（将原城镇职工、城镇居民、新农合合并为现在的社会医疗保险）的医保制度，统一“三个目录”，目录内容为：药品+诊疗项目+医疗服务设施。医保一个医疗年度即为自然年度，从每年的月日起至月3日止。
三、基本医疗保障起付线
05年始医保一、二、医院起付线分别为：00元、元、元；第一次住院全额负担、第二次减半、第三次及以上最低00元；门诊大病单设一次。
四、基本医疗保障住院待遇
、城镇职工医保包括：在职+退休；城乡居民医保包括：（3类4档）成年居民一档、成年居民二档、少年儿童、大学生。
、职工医保在职职工医保：一、二、医院报销比例分别是90%、88%、86%（0-4万元）；4-0万95%；退休职工医保：一、二、医院报销比例分别是95%、94%、93%（0-4万元）；4-0万97%
3、居民医保成年居民一档：一、二、医院报销比例分别是85%、80%、70%（0-8万元）；成年居民二档：一、二、医院报销比例分别是85%、75%、55%（0-8万元）；少年儿童、大学生：一、二、医院报销比例分别是90%、85%、80%（0-8万元）。
备注：灵活就业人员生育定额报销元；居民医保元。
五、基本医疗保障门诊大病
、职工医保（在职+退休）一、二、医院报销比例分别是90%、88%、86%；成年居民一档：一、二、医院报销比例分别是80%、70%、65%；
、居民医保成年居民二档：一、二、医院报销比例分别是80%、65%、55%（0-8万元）；少年儿童、大学生：一、二、医院报销比例分别是90%、85%、80%。
备注：职工医医院支付50%；居民医保限额病种超限部分不予支付。
六、基本医疗保障封顶线
职工基本医疗保障封顶线（住院+门诊大病）0万元；居民基本医疗保障封顶线（住院+门诊大病）8万元。
七、大病医疗保险包括超限补助、大额补助。
、超限补助补助限额40万元，职工补助比例90%；成年居民一档补助比例80%，成年居民二档补助比例80%，少年儿童、大学生补助比例85%。
、大额补助补助限额0万元，起付标准：职工医保5元，居民医保8元，特病患者（尿毒症透析治疗、器官移植抗排异）3元。职工医保补助比例75%，成年居民一档补助比例65%（特病70%），成年居民二档补助比例60%（特病60%），少年儿童、大学生补助比例70%（特病70%）。
八、补充医疗保险包括：特药特材及精准诊疗项目保障、大额保障。
、特药特材及精准诊疗项目保障救助限额暂不设限额，救助比例80%。
、大额保障救助限额0万元，起付标准5万元（抚恤定补优抚对象、低保及低保边缘家庭参保人不设）救助比例70%（职工医保、居民医保）。
创建“医院”九点要求
为加强医疗行业的内部管理，提高质量安全意识水平，卫生部党组书记、副部长张茅7日在全国创建“医院”推动医疗纠纷人民调解工作会议上提出9点要求，以推动“医院”的创建。
、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。
、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。
3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。
4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。
5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。
6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径，运用信息技术完善预约诊疗服务，要动脑筋想医院看病就诊更加方便。
7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案；依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。
8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。
9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。
从年起，中央综治办、卫生部、中宣部、公安部、民政部、国家工商总局、中医药局等七个部委在全国范围内开展创建“医院”活动，后根据工作需要又增加了最高人民检察院、司法部和保监会作为成员单位
第二章医技护掌握重点内容科室常规背诵要点
一、科室的各项工作制度、岗位职责（详见《医院规章制度汇编》）
二、科室诊疗规范、操作规程
三、科室医疗质量安全管理指标、各科室经济考核制度
首诊负责制
首诊负责制指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
院内会诊时限
院内普通会诊及急会诊时限是普通会诊：4小时；急会诊0分钟。
三级医师查房制度内容（各级医师的查房频率）
工作日每天至少查房次，非工作日每天至少查房次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后4小时内查房。
病例讨论制度内容及记录方法
包括疑难、危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论。
死亡病例讨论由科主任主持，相关医护人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。死亡病例讨论应于患者死亡周内进行。
危急值报告制度与流程
危急值是指可能危及病人生命的某些重要检查结果的危象界限值。临床科室医护人员接到危急值报告后，应立即在《危急值报告记录本》中详细记录：日期、患者姓名、科室、住院号、检查结果及危急值、报告时间（具体到分钟）、报告人，并复述确认无误后签字记录。若接听电话者为护士时，应随后立即通知主管医师或值班医师相关危急值事项，并在《危急值报告记录本》备注处记录通知医生姓名。
POCT的定义
即时检测又称床旁检测，目前我院床旁检测项目包括便携式血糖检测仪、血气分析、心脏标志物等。
床旁检测管理领导小组组长为韩松，副组长：范友金、张晔华、赵世钦、李玉杰，办公室设在医务科，医务科负责床旁检测项目的审批；设备科负责对开展的POCT项目便携式血糖检测仪、血气分析、心脏标志物等设备进行统一编号管理并做好详细登记，负责设备的日常维修及监督检查和试剂的管理工作；检验科负责协助可是完成POCT项目的质控工作。
药品比例
08年全院药品比例目标为30%以下。
院感知识
、物体表面监测结果标准：洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm。
（）儿科病房、母婴同室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等；物体表面细菌菌落总数≤0cfu/cm。
、空气消毒效果监测标准：
（）洁净手术部（室）和其他洁净场所：空气中的细菌菌落总数要求应遵循ＧＢ—。
（）非洁净手术部（室）、导管室、新生儿室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿）。
（3）儿科病房、母婴同室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿）。
(4)注意事项:采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止0min后采样。
3、消毒液的监测标准：
使用中灭菌用消毒液：无菌生长；
（）使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤0CFU/mL，
（）其他使用中消毒液染菌量≤00CFU/mL。
（3）注意事项:采样后4h内检测。
4、隔离原则：
（）在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播），结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。
（）一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。
（3）隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。
（4）传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。
（5）医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。
（6）建筑布局符合相关规定。
5、呼吸道传染病病区的隔离要求有哪些？
（）应严格服务流程和三区的管理。各区之间界线清楚，标识明显。
病室内应有良好的通风设施。
（）各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。
（3）不同种类传染病患者应分室安置。
（4）疑似患者应单独安置。
（5）医院，同种疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少于.lm。
6、普通病区的隔离要求有哪些？
（）感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。
（）医院，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8m。
（3）病情较重的患者宜单人间安置。
（4）病室床位数单排不应超过3床，双排不应超过6床。
7、多重耐药菌定义
多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌病人需采取的隔离方式是接触隔离，实施单间隔离或同种病原体感染患者同室隔离，无条件时进行床边隔离，血压计、听诊器等固定专用，消毒后备用。
8、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施有哪些？
措施
耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌
耐万古霉素的金黄色葡萄球菌
其他多重耐药菌
患者
安置
单间或同种病原同室隔离
单间隔离
单间或同种病原同室隔离
人员
限制
限制，减少人员出入
严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理
限制，减少人员出入
手卫生
执行手卫生规范，接触污物戴手套，脱手套后洗手。
严格执行手卫生规范，接触污物戴手套，脱手套后洗手或手消毒。
执行手卫生规范，接触污物戴手套，脱手套后洗手
眼、口、鼻防护
进入病室戴口罩，近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜
进入病室戴口罩，近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜
进入病室戴口罩，近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜
隔离衣
可能污染工作服时穿隔离衣
必须穿一次性隔离衣
可能污染工作服时穿隔离衣
仪器
设备
用后应清洁、消毒和/或灭菌
专人专用，用后应清洗、灭菌
用后严格清洁、消毒和/或灭菌
物体
表面
每天定期擦拭消毒,擦拭抹布用后消毒
每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭抹布用后消毒
每天定期擦拭消毒，擦拭抹布用后消毒
终末
消毒
床单位清洁、消毒
终末消毒
床单位清洁、消毒
标本
运送
密闭容器运送
密闭容器运送
密闭容器运送
生活
物品
无特殊处理
清洁、消毒后，方可带出
无特殊处理
医疗
废物
防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
解除
隔离
临床症状好转或治愈
临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性
临床症状好转或治愈
9、标准预防：
医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。
0、常见多重耐药菌：
常见多重耐药菌有：、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）3、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌4、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）5、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)7多重耐药结核分枝杆菌等。
、请说出我院多重耐药菌现状及本科室5种常见病原微生物名称：
医院细菌耐药情况信息通报及本科室内实际情况整理本科室的答案，每季度统计都不一样）。
、医院感染预防和控制制度?见制度汇编。
3、锐器伤预防措施：
戴手套操作；不双手回套针帽；针头放入锐器盒；不乱放针头；不徒手分离针头；不用手直接抓取污物；手术时不徒手传递锐器；锐器盒3/4满及时更换；锐器盒放置在适当的位置和高度(9±8cm)
4、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程：
（）朊毒体污染的处理流程：)疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。)可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/L氢氧化钠溶液内作用60min后，再清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌。3)注意事项：①使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。②每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。
（）气性坏疽污染的处理流程：应先采用含氯消毒剂OOOmg/L浸泡30min～45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5OOOmg/L浸泡至少60min后，再清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌。
5、医疗机构使用的诊疗器械、器具与物品，应符合以下要求：
（）进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；
（）接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
（3）消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不可重复使用。
6、消毒、灭菌方法的选择原则：
根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：
（）高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；
（）中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；
（3）低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理；
（4）遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。
7、灭菌方法选择：
耐热、耐湿手术器械应首选压力蒸汽灭菌。
（）不耐热、不耐湿手术器械应采用低温灭菌方法。
（）不耐热、耐湿手术器械应首选低温灭菌方法，无条件时可采用灭菌剂浸泡灭菌。
（3）耐热、不耐湿手术器械可采用干热灭菌方法。
8、高压灭菌锅生物监测
大型灭菌器（＞60L）每周进行生物监测，小型灭菌器（≤60L）每月进行生物监测有植入物时每锅进行生物监测，非危急病人生命的紧急情况，不得在生物监测结果报告前提前放行、使用。外来手术器械及植入型器械使用前必须进行快速生物监测，具可追溯性。
9、无菌物品储存有效期：
室温低于4℃，湿度低于70%时使用纺织品包装的无菌物品有效期宜为4天，未达到环境标准时，有效期不应超过7天，医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期宜为30天，使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为80天，使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为80天。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为80天。
0、内镜监测
各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、气管镜、喉镜等）每季度进行生物学监测，灭菌后内镜每月进行生物学监测，不得检出致病性微生物。检测采用轮换抽检的方式，每次按5%的比例抽检。内镜数量少于5条的，每次检测数量应不低于5条。
、供应室工作区域划分应遵循的基本原则：
物品由污到洁，不交叉，不逆流；空气由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。
、灭菌质量追溯
灭菌物品应有明显标志，详细注明打包者姓名、灭菌锅的锅次、锅号、灭菌物品名称、灭菌日期、失效期等六项信息，有效期内发放使用。
3、一次性医疗用品存放要求
存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面高度0-5厘米，距墙壁5-0厘米，距天花板50厘米。
4、医务人员医院感染相关知识继续教育课程和学术交流活动，每年不少于6学时。
5、植入物要求
对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码贴在病历上。
6、预检分诊处
门诊大厅应设置预检分诊处，病人体温≥38℃以上者应到发热门诊就诊。
7、体温表消毒
用75%酒精或mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲净，清洁干燥保存备用。
8、普通病房空气净化
首选开窗自然通风，上、下午各一次，每次不少于30分钟。
9、紫外线灯使用
应保持紫外线灯表面清洁，每周用75%的酒精擦拭，有灰尘、油污等随时擦拭，做好记录，消毒时室内必须处于无人状态。普通30W直管型紫外线灯，新灯管辐照强度不低于90uw/cm;使用中紫外线灯辐照强度≥70uw/cm;30W高强度紫外线灯的辐照强度≥80uw/cm。使用中紫外线灯强度每半年监测一次。
30、消毒剂浓度监测
含氯消毒剂应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用，并做好记录，配置后使用时间不应超过4小时。
3、G-I浓度试纸使用方法:
将试纸在消毒液中浸湿,半分钟内与标准色块比较,根据颜色变化,判断监测结果。
3、空气化学消毒法：
（）不建议常规使用化学消毒剂对空气进行消毒。
（）确需消毒时应在房间无人状态下使用，并关闭门窗。
（3）喷雾时按先上后下、先左后右、由里向外，先表面后空间，循序渐进的顺序依次均匀喷雾，注意遮挡易腐蚀的仪器设备。
（4）熏蒸时房间的温度和湿度应适宜，操作人员做好个人防护，消毒后注意
开窗通风。
33、手术室管理：
手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防，限制人员活动，每台手术参观人员不能超过4人，严禁无关人员入内。污染手术及传染病人手术禁止参观。手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用清水、消毒液各擦拭次。每周进行彻底清洁次。连台手术需要重新刷手、更换手术衣和手套。
34、中度危险性物品处理方法
氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换、清洗、消毒。连续使用的氧气湿化瓶、早产儿暖箱的湿化器，必须每日消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。蓝光箱、暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后用清水清洁，不应使用任何消毒剂。传染病患儿用后立即消毒，患儿连续使用时应当每周消毒一次，用后终末消毒。
35、呼吸管路的使用管理
一次性呼吸机管路不得重复使用，重复使用的呼吸机管路、湿化瓶用后清洗、消毒、冲净、晾干备用。呼吸机螺纹管每周更换次，有明显污染时及时更换。
36、口腔科要求
、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
、口腔器械处理基本原则
①口腔器械应一用一消毒和(或)灭菌。
②高度危险口腔器械应达到灭菌水平。
③中度危险器械应达到灭菌水平或高水平消毒。
④低度危险口腔器械应达到中或低水平消毒。
⑤口腔器械危险程度分类与消毒灭菌要求见《口腔器械消毒灭菌技术规范》附录B。
37、职业防护：在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当：戴手套和戴有防渗透性能的口罩和防护眼镜或面屏。
38、医务人员的分级防护要求:
医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则：对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。
、一般防护：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。
（）严格遵守标准预防的原则
（）工作时应穿工作服、戴外科口罩。
（3）认真执行手卫生。
、一级防护：医院预检分诊、发热门(急)诊、异常传染病例留观室从事诊疗工作的医务人员，对传染病例密切接触者流行病学调查以及实施有关场所预防性消毒的工作人员。
（）严格遵守标准预防原则。
（）严格遵守消毒隔离的各项规章制度。
（3）工作时穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。
（4）严格执行手卫生。
（5）结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。
3、二级防护：适用进入隔离病室和专门病区的医务人员，以及对病例进行采样和标本实验室检测的检验人员。除一级防护外还应严格按照区域管理要求，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与防护。每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜或防护面屏。
4、三级防护：适用对传染病例进行有创操作（实施吸痰、气管切开和气管插管）或尸体解剖的医务人员。除二级防护外，还必须穿戴医用防护服。
39、血压计袖带消毒方法:
先清洁再用mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清水冲洗晾干，每周一次。
40、使用中的消毒液
碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂均应注明开启日期、时间，有效期内使用，开瓶后的有效期限≤7天。速干手消毒剂开启后有效期限30天。
4、血液透析机器：
急诊病人按疑似病人使用专用机器透析。乙型肝炎患者必须专区专机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染患者的治疗。透析室护理人员应相对固定，护理乙肝患者的护理人员不可以同时护理乙肝阴性的患者。
4、化学法灭菌
更换灭菌剂时，用于浸泡灭菌物品的容器需进行灭菌处理。
43、一次性医疗用品
科室应定期对储存的一次性医疗用品及无菌物品进行检查，根据科室使用量合理领取，医院库房联系并清理过期用品。
44、严禁工作人员穿工作服进入食堂、会议室、医院外环境。
45、被服转运：
下送清洁被服及收取污染被服均使用密闭车辆，车辆分开使用，不得混用，并有明显清洁及污染被服的标志。收取污染被服车辆，用后用mg/L含氯消毒液擦拭并做好记录。
46、急诊抢救设备及治疗用品应在有效期内使用，使用后按一人一用一消毒或灭菌处理并清洁干燥保存。
47、感染性疾病科病房严格洁、污路线，不得逆行，避免造成污染。
48、ICU每个床单位所用床头物品、吸氧、吸痰装置等禁止与其他病人交叉使用。
49、输血科储血冰箱每周清洁消毒次，并有记录。输血科工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。
50、预防导管相关血流感染，穿刺前和留置血管内导管过程中，不建议常规使用抗生素预防感染。
5、不可以常规使用抗菌药物作连续膀胱冲洗。
5、产妇分娩后胎盘如何处理？
产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃的胎盘，可以由医疗机构按照医疗废物进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。
53、什么是安全注射？
对接收注射者无害，使实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险，注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。
54、实现安全注射的措施有哪些？
()改善病人和医护人员的行为，降低过度注射，保障注射安全。
()提供安全注射装置和容器。
(3)加强锐器废物管理。
55、如何预防导管相关血流感染？见《医院规章制度汇编》
56、如何预防导尿管相关尿路感染？见《医院规章制度汇编》
57、如何预防手术部位感染？见《医院规章制度汇编》
58、如何预防呼吸机相关性肺炎？见《医院规章制度汇编》
59、消毒隔离制度？《医院规章制度汇编》
60、卫生清洁制度？《医院规章制度汇编》
6、医医院感染暴发报告制度？《医院规章制度汇编》P37
6、外来医疗器械（包括植入物）使用管理制度？《医院规章制度汇编》
63、拖布管理：拖布标记清楚。分区使用后，用含氯消毒剂（有效氯㎎/L）消毒浸泡30分钟，清水冲洗晾干分区悬挂备用。
64、物体表面清洁与消毒：
擦拭不同治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面、床头柜、新生儿暖箱等物体表面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭。擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。
65、医院感染控制质量监测指标有哪些？
（）医院感染率≤0%（）常规器械消毒灭菌合格率00%（3）清洁手术切口感染率≤0.5%（4）医院感染漏报率≤0%
66、医院感染管理兼职人员是哪几位？
疾控相关知识
传染病方面
、传染病报告卡严格按照填写说明认真填写，字迹清楚，不得有涂改。传染病报告卡必须当天诊断当天上报。
、患者身份证号码必须填写，没有身份证号的患儿需填写患儿家长身份证号。
3、4岁以下患儿必须填写家长姓名。
4、有工作单位的必须填写工作单位，学生必须填明学校班级。
5、患者联系电话必须填写。
6、住址必须填写现住址，填写完整并具体到门牌号。
7、发病日期不明确时，填就诊时间，诊断日期不得早于发病日期，具体到时。
8、报告单位具体到科室、科室电话。
9、填卡日期必须与诊断日期一致。
0、传染病登记本字迹清楚、与报告卡内容保持一致。
突发事件
一旦发现突发事件/工伤事件，必须在两小时内上报相应表格，表格内容填全。写明事情概况，注明时间、地点、发生原因、联系电话及联系人。填写字迹清楚。
食源性病例
、食源性病例报告卡必须字迹清楚，不得空项，并在诊断当天上报表格。
、一旦遇到食源性暴发病例必须在事件发生两小时内报告疾控科，并配合疾控中心人员进行流调工作。
农药中毒
、农药中毒报告卡必须按照填写说明认真填写，字迹清楚。
、农药中毒报告卡由接诊大夫填写并当天上报疾控科。
3、农药中毒患者如急诊留观或住院，出院时必须填写转归卡并当天上报疾控科。
一氧化碳中毒
、一氧化碳中毒报表必须认真填写事情概况，注明时间、地点、发生原因、发生时活动、联系电话及地址。填写字迹清楚。
、一氧化碳中毒报表如住院治疗必须注明住院科室。患者出院时住院科室必须当天上报转归。
其他
、分配给各科室的咽拭子数量，每周必须保质保量准时完成。
、肺炎/肺炎检测等周报表于每周一0点前上报疾控科。
输血相关知识
一、临床用血申请实行分级管理。医院临床用血管理，规范各临床科室的临床输血申请，根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，医院实际，制定本制度。
（一）除急救用血外，其他情况患者的临床用血申请，按下列程序执行：
、同一患者一天申请血量少于4U时，由具有中级及以上专技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发，方可备血。
、同一患者一天申请血量为4U～8U时，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签字后，方可备血。
3、同一患者一天申请血量到达或超过8U时，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签字，报医务科盖章，方可备血。
（二）急救用血可由经治医师提出申请后执行，待抢救结束后补办审批手续，做好相关记录。
（三）医师应当严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验检测指标，对输血指征进行综合评估后，对确需输血治疗的，方可提出临床用血申请，并将输血指征评估情况详细记录入患者病历中。
二、输血前告知
决定输血治疗前，医师应向患者或家属说明输血目的、输同种异体血的不良反应和经输血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血/血液制品治疗知情同意书》上签字后，方可申请输血。无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科(节假日、午夜间报行政值班)或主管领导同意、备案，并记人病历。
三、输血前检测项目：肝功能乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体，输血相容性检测(血型和不规则抗体筛查)须作为常规检查。
四、输血指征：
（一）红细胞：
手术及创伤输血：
、失血量小于0％血容量、HCT0.5或HB80g／L者原则上不应输血，但应输注胶体液为主，晶体液为辅以补充血容量。
、失血量大于0%血容量，HCT0.5或HB80g/L者，或需大量输血（4小时内输血量大于血容量）时，可先以胶体液为主，晶体液为辅的扩容液补充血容量，再输注红细胞以提高血液的携氧能力。输注红细胞适用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血患者。胶体液指人造胶体溶液和白蛋白。
3、失血量过大（已超过毫升），仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者可输部分全血。全血适用于既需要提高血液的携氧能力，又需要补充血容量的患者,而不适用于血容量正常或低血容量已被纠正的患者。临床适用全血的情况并不多见,应严格掌握输注全血的指征。
内科输血：Hb﹤60g/L或红细胞压积＜0.时，并伴缺氧症状者，可考虑输注。
（二）冰冻血浆：（根据适应征输注）
内科：各种原因引起的多种凝血因子缺乏所致的出血，特别是获得性凝血功能障碍；血栓性血小板减少性紫癜；
外科：凝血酶原时间（PT）或者活化部分凝血酶时间（APTT）大于正常对照.5倍，创面弥漫性渗血；大量输入库存血引起的稀释性凝血功能障碍；紧急对抗华法令的抗凝血作用；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。
五、临床输血技术规范
（一）取回的血液应尽快输注，不得自行贮血，全血、红细胞、血浆应在离开冷链30分钟内使用，一般输注不超过4小时。血小板，立即输注，一般在30分钟内输完（或遵医嘱）。
（二）确定输血医嘱后，由两名护士在护士站持输血申请单与病历核对患者姓名、性别、住院号，填写、核对腕带（在腕带上双签名），确认输血患者识别信息正确。
（三）双人持输血申请单、贴好标签的试管、腕带，到病人床边进行再次核对，包括患者姓名、性别、住院号等，为患者配戴腕带，采集血标本，采血后再次核对并在病历中双签名。
（四）由医护人员将患者血标本与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对后登记签字。
（五）取血时，取血人员与发血人员进行正确核对：
、临床用血发血单与血袋标签逐项核对，包括科室、姓名、住院号、血型、血量、血液成分、交叉配血试验结果、血袋号及有效期。
、检查血袋有无破损，血液有无凝块或溶血。
3、检查、核对无误后，双方在输血申请单上签字。
（六）输血前核对：
必须由两名医护人员持患者病历、血袋共同床边核对患者床号、姓名、住院号、血型、血量、血液成分、交叉配血试验结果、血袋号及有效期，无误后开始输注。发血单黏贴在病历中。
（七）严格执行无菌操作技术，使用一次性标准输血器进行输血。
（八）输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物。
（九）连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需用无菌生理盐水将输血管路冲洗干净。
（十）输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无血肿或渗血，定时巡视病房，并严密观察有无输血反应。
（十一）血液送达病房后一般应在4小时之内输完。
（十二）血液输完后，将空血袋及输血器一并放入医疗垃圾袋内送回输血科统一处理。
（十三）如发生输血反应，应按照规范进行相应处理。
（十四）医院应对输血治疗病程记录有明文规定。输血病历应在4小时内完成，相关病程记录内容应完整详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，起止时间，输注过程观察情况，有无输血（不良）反应以及输血后疗效评价情况等。
七、输血不良反应症状（根据流程上报医疗安全（不良）事件处理（输血科、医务科））
（一）发热反应：输血中或输血后-小时内，体温升高℃或以上，有时伴头痛、烦躁、皮肤潮红等。
（二）溶血反应：急性溶血反应：寒战、发热、头痛、腰背痛、恶心、呼吸困难、血红蛋白尿、尿少，严重者出现DIC和急性肾功能衰竭，全麻下手术区出现严重出血及低血压。迟发性溶血反应：输血后天以后出现低热、黄疸、血红蛋白尿。
（三）过敏反应：荨麻疹、皮疹、哮喘、腹泻、血管神经性水肿，严重可出现过敏性休克。
（四）输血后紫癜：输血一周后出现瘀斑、瘀点、黏膜出血、血小板减少，严重者出现内脏和颅内出血。
（五）输血相关急性肺损伤：常在输血后30-60分钟内突然寒战、发热、干咳、哮喘、呼吸急促窘迫、紫绀，伴有血压下降、休克、肾功能衰竭。
（六）肺微血管栓塞：临床表现为突然烦躁，极度呼吸困难，严重缺氧。
（七）循环超负荷：输血过快或过量导致心力衰竭或急性肺水肿。
（八）输血相关移植物抗宿主病：常发生于输血后-30天，发热、红斑，严重者出现红皮病、水疱和皮肤剥脱，多伴有全血细胞减少。h细菌性输血反应：低血压、发热、发冷、呼吸困难，严重者出现少尿、休克甚至DIC。
八、SHOT（SeriousHazardsofTransfusion）：即输血严重危害，指输血过程中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应、经血传播疾病、血液输注无效等。
九、急性溶血反应治疗原则
迅速补充血容量；应用速效利尿剂；应用多巴胺；碱化尿液；应用肾上腺皮质激素及大剂量免疫球蛋白；病情严重者施行换血或血浆置换；有急性肾功能衰竭应进行透析治疗。
非同步电除颤操作流程
一、前期准备
检查除颤仪性能良好，（电量充足、连线正常、电极板完好）报“设备完好”。电极贴避开除颤部位，除颤仪按钮处于监护状态。
二、除颤前
（一）充分暴露病人胸壁，左臂外展。
（二）检查皮肤无异常，清洁除颤部位皮肤。
（三）均匀涂导电糊。
三、除颤
（一）遵医嘱选择能量单相波J（双相波选择50-00Ｊ），并选择正确除颤部位：Sternum置于右锁骨中线第、3肋间（心底部），Apex置于左腋中线第4、5肋间（心尖部），电极板紧贴皮肤，双臂伸直，压力均匀。
（二）按Charge键充电
（三）嘱“旁人离开”床缘，充电完毕，确定已无人接触病人或床缘，按放电键放电。
四、除颤后
（一）将除颤仪切换至监护模式，心电监护示提示病人心跳恢复，报告“除颤成功，恢复窦性心律”。
（二）用纱布擦拭病人身上的导电糊，检查皮肤有无红肿，灼伤。
（三）脱橡胶手套
五、整理用物
（一）用纱布擦净电极板上的导电糊，
（二）使仪器及用物处于良好备用状态，置床旁随时备用。
（三）洗手
（四）详细记录抢救过程，记录除颤时间、次数、能量选择及除颤效果等。
药事管理知识
一、围术期预防性抗菌药物的给药时机手术切皮前0.5～小时内，或麻醉开始时。（手术科室医疗、护理岗位）
二、围术期预防性抗菌药物追加给药的条件是手术时间3小时或失血量ml来确定（手术科室医疗、护理岗位）。
三、熟知麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
我院现有的麻醉药品：（3种）
盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液、枸橼酸芬太尼注射液、枸橼酸舒芬太尼注射液、盐酸布桂嗪注射液、芬太尼透皮贴、硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片、磷酸可待因片、盐酸布桂嗪片、硫酸吗啡片
我院现有的一类精神药品及参照一类精神药品管理的药物：（种）氯胺酮注射液麻、麻黄碱注射液
我院现有的二类精神药品：（3种）
阿普唑仑片、艾司唑仑片、喷他佐辛注射液、地西泮片、地佐辛注射液、氨酚羟考酮片、咪达唑仑注射液、苯巴比妥片、地西泮注射液、苯巴比妥钠注射液、佐匹克隆片、盐酸曲马多缓释片、劳拉西泮片
四、麻醉药品：“五专”管理：专人负责、专柜加锁（双人双锁）、专用帐册、专册登记、专用处方。
五、标识知晓：
六、药品不良反应的定义
药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
七、药害事件的定义
药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外延都被扩大。既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用。药害事件主要有三种类型：一是由于药品质量缺陷（假药、劣药）导致损害的事件；二是由于合格药品使用过错（超剂量中毒、用错药和不合理用药等）导致损害的事件；三是合格药品在按说明书正常使用的情况下发生的不良反应损害，即药品不良反应事件。
八、严重药品不良反应：
是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：导致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；导致住院或者住院时间延长；导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
九、新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应
十、医疗机构发现药品群体不良事件积处理流程：积极救治患者，迅速开展调查，分析原因，必要时可暂停药品的使用。
十一、各科ADR监测员每月填写《药品不良反应/事件报告表》向药剂科ADR管理员报告；新的或严重的药品不良反应5日内向青岛市药品不良反应监测中心报告；科室监测员对严重的ADR及与ADR相关的死亡病例应立即报告药剂科ADR管理员，同时向科主任、医务科、护理部、分管领导报告。药剂科ADR管理员4小时内向青岛市药品不良反应监测中心报告。
十二、各科医务人员有义务将发现的ADR及时报告给本科的ADR监测员或药剂科ADR管理员。
十三、出现的群体不良反应应立即报告药剂科ADR管理员。
十四、药品不良反应报告填写要求报告内容应当真实、完整、准确。
十五、药品召回管理制度与处置流程
药品召回指当发生、发现或高度怀疑药品质量问题、事件，或由于发生、发现、高度怀疑工作质量的问题、事件可能导致影响药品质量时，应按照既定的原则、程序和方法，收回药品。
（一）在下列情况下施行药品召回：
.响应食品药品监督管理局召回药品的指示。
．响应药品供应商召回药品的通知。
3．近效期、原装破损、有质量问题的药品。
4．药品分发错误。
5．由我院药学技术人员发现的药品或说明书错误使用。
6．由我院医务人员发现的具有严重不良反应，对健康具有急迫或实质性损害的药品。
7．我院使用的违背了相关法规及我院药品管理规定的药品。
（二）食品药品监督管理局及供应商召回药品的程序如下：药库接通知后通知药剂科各部门，各部门将药品收集后退回药库，药库将退回药品按规定就地封存或就地销毁或退回供应商。
（三）近效期、破损或有质量问题的药品由各部门主动退回药库或由药库通知各部门退回，由药库退回供应商。
（四）分发错误的药品应紧急召回。
鼓励患者参与医疗安全活动的措施
宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。通过病情评估表、诊疗方案确认及告知替代方案。使患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。让患者了解自己的病情、主要治疗方法和用药等信息。
鼓励患者参与医疗安全活动的内容有：患者身份识别、手术部位标示、药物使用（高风险药物），具体做法是：
一、医师查房时要主动邀请患者确认身份（姓名、年龄）
二、手术医师作手术标示时主动邀请患者确认身份（姓名、年龄）及手术方式、手术部位
三、手术安全核查的第一步麻醉医师要主动邀请患者确认身份（姓名、年龄）
四、使用高风险药物时护士主动邀请患者确认（药物名称、注意事项）
五、对于各类检查及检验，要求医技科室加强复核：主动邀请患者确认身份（姓名、年龄）、检查部位或检验项目，正确无误后方可进行抽血或检查。
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