病例简介患者女，34岁。主因发现左侧乳腺肿物伴疼痛1月余，伴发热2天入院。医院行乳腺钼靶，提示：左乳局限性密度不对称性增高。行乳腺彩超，提示：左乳腺体层2～4点腺体回声减低不均（炎性改变？建议密切观察），左腋下多发淋巴结增厚，部分皮质增厚。自行口服「头孢克肟」两天，因月经来潮停药，自诉上述症状无明显好转。于2天前出现发热，未予系统诊治。为求进一步诊治就诊于我院。排除患者发热原因为呼吸道感染性疾病后，予收入院。查体：双小腿及双足背部可见散在结节性红斑，平均大小约1.5cm×1.5cm，略高于皮肤表面，轻触痛，无破溃，无融合，无流脓。专科查体：双侧乳腺基本对称，两乳头位于同一水平线，两侧乳头先天性凹陷，无乳头溢液，局部皮肤无红肿、橘皮样改变。左侧乳腺外上象限可触及一大小约10cm×10cm肿物，质韧，边界尚清，与皮肤稍黏连，活动度尚可。右侧乳腺未触及明显肿物，左侧腋窝可触及一直径约0.7cm淋巴结，质中，边界尚清，活动度可。右侧腋窝及双侧锁骨上下区未触及肿大淋巴结。诊疗过程患者入院后，完善相关化验及检查：血常规提示：白细胞9.77×/L，中性粒细胞7.05×10E9/L。凝血五项提示：纤维蛋白原含量5.44g/L。考虑感染存在。余化验未见明显异常。行乳腺及腋窝淋巴结彩超，提示：左侧乳腺12点～3点位腺体层不规则低回声区BI-RADS4a类，左侧腋下多发淋巴结（考虑反应性增生）。乳腺钼靶提示：左乳外上象限腺体结构紊乱、密度增高，病变中心似见结构扭曲，建议抗炎治疗后复查BI-RADS4a类。予口服盐酸西替利嗪片10mg1/日，甲泼尼龙片8mg2/日住院期间患者诉持续头痛，无明显缓解，予查头颅MRI，提示未见明显异常。考虑患者乳腺炎可能性大，给予头孢曲松钠联合吗啉硝唑抗炎治疗8天后，左侧乳腺肿物较前局限，疼痛缓解，头痛症状较前减轻。调整抗生素方案为：阿莫西林克拉维酸钾ivgttq8h，并予下肢复方多粘菌素B软膏涂抹患处红斑。请风湿免疫科会诊后，遵医嘱完善相关化验：血沉36mm/h、免疫球蛋白M：2.84g/L，风湿三项：补体C31.g/L，C反应蛋白36.86mg/L，补体C1q：.70mg/L、结核感染T细胞检测、抗核抗体、抗核抗体谱、血管炎1号、胸部CT等未见明显异常。并予患者口服醋酸泼尼松片10mg3/日。患者左乳炎症局限，一般情况可，无明显手术禁忌症，行「左侧乳腺区段切除术+任意皮瓣转移成型术」，留置引流管。患者术后第一天诉头痛症状缓解，术后第三天查体，见双下肢结节性红斑好转，具体表现为：红斑颜色变深，厚度变薄，面积较之前稍扩大，自觉无特殊不适。术后第七天查房，查体见双下肢红斑明显好转。术中取少量标本送细菌培养，结果回报：克罗彭施泰特棒状杆菌，菌量++。病理回报：（左乳肿物）肉芽肿性乳腺炎，多灶状化脓。文献研究乳腺炎作为女性常见病，按病因不同可分为急性化脓性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎等。其中急性化脓性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎与细菌感染关系较为密切。女性乳腺结构复杂，具有多种腺体及内容物，故而不同类型乳腺炎的病原菌分布具有多样性。肉芽肿性乳腺炎是一类多在非哺乳期以肉芽肿为主要病理特征乳腺慢性炎症，以小叶性多见，可继发溃疡、窦道，易复发且难愈合，确诊主要依赖病理活检。近年有研究表明，肉芽肿性乳腺炎与棒状杆菌感染关系密切，但适合临床应用的最低抑菌浓度（MIC）药敏方法较少，给临床抗生素治疗造成影响。目前在临床中，该病的治疗方式主要有中药内服外敷、脓肿窦道引流、外科手术、激素治疗、抗结核治疗等。临床上尚不清楚肉芽肿性乳腺炎的确切病因。有报道称，肉芽肿性乳腺炎的发生可能与患者患有自身免疫性疾病、长期口服避孕药、乳腺内发生细菌感染（常见的致病菌为棒状杆菌属）、乳腺导管内的乳汁、分泌物或角化上皮逆向外逸出于小叶间质内等有关。近年来的研究发现，肉芽肿性乳腺炎的发生与患者患有自身免疫性疾病有关，肿瘤坏死因子、白细胞趋化因子和干扰素等在该病的发生、发展中发挥着重要的作用，因此用激素对肉芽肿性乳腺炎患者进行治疗可取得较好的效果。但单用激素进行治疗停药后易复发。用激素联合手术对肉芽肿性乳腺炎患者进行治疗能有效地改善其病情，减轻其临床症状，降低其病情的复发率。思考与总结1.本例患者双侧乳头先天性内陷，是乳腺发生细菌感染的条件。为此，对于先天性乳头内陷、尤其还需哺乳的女性，需要注意乳头的清洁与护理。2.患者出现不明原因的头疼，下肢红斑，考虑与自身免疫性疾病有关。在治疗方面，除乳腺局部病灶的治疗，还应考虑全身治疗，如激素、抗生素等。3.本例患者切除乳腺病灶后，双下肢红斑开始明显好转，头痛症状明显缓解，考虑乳腺的原发病灶对全身症状影响明显，因此治疗上考虑切除原发病灶，辅助以全身症状的对症治疗，效果明显。排版：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图：站酷海洛插图：作者提供引用文献：[1]唐玲玲,刘成义,纪存委,刁福强,赖卫明,穆小萍.肉芽肿性乳腺炎的病原菌分布及药敏分析[J].中国抗生素杂志,,44(06):-.[1]赵婷婷,etal."秋水仙碱联合治疗伴有下肢结节性红斑的肉芽肿性乳腺炎的临床观察."医学食疗与健康18.21():89+91.doi:.[1]李美芝.激素联合手术治疗肉芽肿性乳腺炎的效果分析[J].当代医药论丛,,18(13):43-44.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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