第三节消化系统疾病
初步诊断
主要诊断
诊断线索
胃食管反流病
胃食管反流病=烧心反酸+胸骨后疼痛、烧灼感+胃镜示反流性食管炎（食管下段红色条状糜烂带、吞咽困难、咳嗽）
胃炎
分型及诊断：
急性胃炎=不洁饮食或非甾体药物服用史+间断上腹不适、隐痛+黑便+呕吐+胃镜（多发性糜烂、出血灶、浅表溃疡）
慢性胃炎（单纯萎缩性）=发作性上腹不适、无周期性+恶心、嗳气+胃镜（胃黏膜红白相间、血管显露充血、皱襞变平、色泽灰暗）
消化性溃疡
分型及诊断
胃溃疡=慢性规律性、周期性上腹痛（餐后痛）
十二指肠溃疡=慢性规律性、周期性饥饿痛、夜间痛+秋末冬初+进食后缓解（无癌变）消化性溃疡并出血=溃疡+呕血黑便+血压下降
消化性溃疡并穿孔=突发剧烈上腹痛（腹膜炎体征）+板状腹+X：膈下有游离气体
十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音
消化道穿孔
消化道穿孔=消化性溃疡+突发上腹剧痛+腹膜刺激征（板状腹）+膈下游离气体
溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+便意、便后缓解+抗生素无效+肠镜（黏膜颗粒状）+长期反复、无不洁饮食
克罗恩病
克罗恩病=腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点+全身表现+肠外损害+肠镜（节段性、跳跃性）
肠梗阻
肠梗阻=痛吐胀闭+X（阶梯状液平）+手术史+腹膨隆、肠鸣音亢进
肝硬化
肝硬化=肝病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+乏力、腹胀+尿减少、双下肢水肿+B超肝脏缩小+HBsAg阳性
胆石症胆管感染
分型及诊断
胆囊结石=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+无黄疸+B超胆囊内强回声光团
胆管结石=阵发性右上腹绞痛+黄疸+B超胆管内强回声光团+胆管粗＞1cm
急性胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+无黄疸+B超胆囊增大、壁增厚（双边征）、周围液暗区+恶心呕吐、血象高+局限性腹膜炎
急性胆管炎=夏柯三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）=雷诺五联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸+休克+精神症状（淡漠、昏迷）
急性胰腺炎
分型及诊断
急性胰腺炎（轻症水肿型）=饱餐、脂肪餐+持续上腹痛+血淀粉酶＞、尿淀粉酶高＞+胆道病史
重症胰腺炎（出血坏死型）=水肿型+腰胁、脐周紫斑+腹穿洗肉水样、脓血性+休克+腹胀+血糖高于11.1+血钙低于1.87+发热、少尿+休克、腹膜炎
急性阑尾炎
急性阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBC↑+恶心呕吐
肛门、直肠良性病变
分型及诊断
内痔=无痛+鲜血便+肛诊不能触及+肛门脱出小肿物、质软、暗红、手回纳、挤压变形
外痔=无痛+鲜血便+痔核+肛门口触痛肿物
血栓性外痔=剧痛+鲜血便+痔核缺血肿胀、暗紫、触痛明显+肛周小肿物+便后滴出或喷射
肛裂=便时便后肛门剧痛+肛裂三联征（肛裂、前哨痔-袋状皮垂、肛乳头肥大）
肛瘘=间断少量脓血粘液+瘘管+内口、外口
肛周脓肿=肛周疼痛+局部刺激征+有或无发热
直肠脱垂=肿物（直肠）自肛门脱出+直肠指检感肛门括约肌无力
消化系统肿瘤
胃癌=老年人+上腹不适、隐痛+黑便+左锁骨上淋巴结肿大+小弯内龛影、僵硬中断+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+并上消化道出血，慢性失血性贫血
食管癌=进食哽咽感（早期）+进行性吞咽困难（中晚期）+钡餐阳性+大便隐血+左锁骨上淋巴结大+胸骨后烧灼样疼痛
肝癌=肝炎病史+右上腹痛+肝大质硬+AFP↑+B超占位+腹水黄疸
胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒
直肠癌=青年、老年+脓血便+直肠刺激征+直肠指检触及肿块、带血+消瘦+大便变形
结肠癌=老年+腹部隐痛+腹部包块（左溃疡型/右肿块型）+大便性状改变+CEA+影像（钡餐：充盈缺损、狭窄）
腹外疝
腹股沟斜疝=幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊+回纳疝块后压住内环不再突出+平卧按住包块消失+椭圆、梨形+平卧消失、咳嗽出现+嵌顿较多
腹股沟直疝=老年男性+腹股沟区半球形包块+决不进入阴囊+极少嵌顿
股疝=40岁以上妇女+股区、大腿根部半球形包块+绝不进入阴囊+肠梗阻+最易嵌顿+站立咳嗽增大、平卧不能消失
腹部闭合性损伤
肝破裂=右上腹外伤+血压下降+腹膜刺激征+移动性浊音+肠鸣音减弱、B超：肝液暗区、肠间隙增宽
脾损伤=左上腹、腰部外伤+腹腔内出血、血压下降
肠破裂=中腹部外伤+剧烈腹痛+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体
肾损伤=腹部、腰部损伤+血尿
鉴别诊断
疾病
鉴别
本系统其他疾病
其他系统疾病
感染
肿瘤
特殊疾病
胃食管返流
食管肿瘤
冠心病
胃炎
急性胰腺炎、胆囊炎、肝炎、消化性溃疡、胆石病
消化性溃疡
胆石病、胆囊炎、
胃癌
肠结核
肠炎、阑尾炎、肠道寄生虫病
肠道肿瘤
支气管异物
妇科肿瘤
溃疡性结肠炎
慢性细菌性痢疾、克罗恩病、肠阿米巴病、肠结核
克罗恩病
溃疡性结肠炎、肠结核
小肠淋巴瘤
肝硬化
病毒性肝炎肝硬化、结核性腹膜炎
原发性肝癌
胆囊炎
胰腺炎、高位阑尾炎、消化道穿孔
右侧肺炎或胸膜炎
胆管炎
胆道蛔虫、胆囊炎
胆道肿瘤、胰头癌
胆道损伤导致的狭窄、梗阻、肠梗阻
胰腺炎
消化性溃疡穿孔、胆石病、胆囊炎
肠梗阻
心梗
食管癌
反流性食管炎并食管狭窄
贲门失弛缓症、幽门梗阻
疝
腹股沟肿大淋巴结或肿瘤
鞘膜积液、隐睾
辅助检查
常规血化验
血尿便常规+便潜血、肝肾、凝血功能、电解质、血脂、血型
血筛查
胆红素、肿瘤标志物、PPD、CRP、ESR、血气、血淀粉酶、脂肪酶、肝炎病毒标志物检测；（慢性胃炎）血清学检测：促胃液素、抗壁细胞抗体、抗体因子抗体、维生素B12
尿筛查
尿淀粉酶
便筛查
病原学检查、培养和寄生虫检查
腹水筛查
腹水常规、生化、CEA、病原学检查、抗酸染色、革兰染色，腹水培养，必要时腹膜活检
影像学
腹部B超、CT、MRI、立位腹平片、上消化道钡剂造影
特殊检查
胃炎：幽门螺杆菌HP检测
食管癌、胃癌：胃镜+活组织病理检查
结直肠癌：结肠镜+活组织病理检查
痔：直肠指检、直肠镜
胆管炎：ERCP磁共振胰胆管造影、ERCP内镜逆行胰胆管造影，PTC，PTCD
疝：包块部透光试验、B超
其他疾病鉴别
心肌坏死标记物、心电图、超声心动图
治疗原则
一般治疗
祛除病因、改善生活方式、戒烟酒、避免刺激性食物或药物
对症治疗（支持）
维持水电解质酸碱平衡；酌情放腹水
对因治疗（药物）
合理使用抗酸剂、抑酸剂、胃黏膜保护剂，酌情加用促胃肠动力剂；若HP感染，行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋剂+两种以上抗菌药）（慢性胃炎、溃疡）
肠结核
营养、休息；抗结核
非酒精性脂肪性肝病
低糖低脂饮食，保肝抗炎
溃疡性结肠炎/克罗恩病
对症：限食、营养补液；
药物：静脉糖皮质激素；柳氮磺吡啶；酌情应用免疫抑制剂；
手术：可酌情手术
食管胃底静脉曲张破裂出血
对症：禁食水、卧床、配血、补充血容量；
药物：静脉用生长抑素、抑酸剂；
手术：内镜止血，酌情三腔二囊管止血，必要时手术
胰腺炎
对症：监护、禁食、胃肠减压，扩容、补液、营养、水电；
药物：合理抗菌药物，抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素；
手术：酌情内镜治疗，可外科治疗
溃疡、幽门梗阻、穿孔、阑尾炎、胆囊炎、胆管炎、胆管结石
对症：胃肠减压、禁食、补液、肠外营养；
药物：静脉用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）；抗感染；
手术：（胆囊炎）胆囊切除术；对难以耐受手术，可经皮胆囊穿刺造口引流术；（胆管炎）胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石
痔
对症：保持大便通畅、高锰酸钾坐浴、保持局部清洁；
药物：肛管内用药（内痔）；
手术：硬化剂注射疗法、红外线凝固疗法；必要时手术；（肛裂）局麻后扩肛
斜疝/股疝
对症：避免慢性咳嗽、哭闹；
手术：嵌顿肠管还纳、疝囊高位结扎术+修补术，如术中发现肠管坏死，坏死肠管切除+吻合术
一、胃食管反流病（助理不要求）
胃食管反流病
胸骨后反酸、胃烧灼感+抗酸药物有效
二、食管癌
食管癌
进行性吞咽困难+消瘦、贫血貌、体重下降
三、胃炎
急性胃炎
NSAIDs/刺激性食物、酒精+呕血/黑便
慢性浅表性胃炎
上腹部不适+恶心、嗳气+胃黏膜充血、色泽红白相间，以红为主
慢性萎缩性胃炎
上腹部不适+恶心、嗳气+胃黏膜皱襞平坦、色泽红白相间，以白为主
四、消化性溃疡
诊断线索
胃溃疡
进食痛（进食-疼痛-缓解）
十二指肠溃疡
饥饿痛（疼痛-进食-缓解）
五、消化道穿孔
胃溃疡穿孔
进食痛（进食-疼痛-缓解）+突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失
十二指肠溃疡穿孔
饥饿痛（疼痛-进食-缓解）+突发上腹痛+压痛、反跳痛、肌紧张+肝肺浊音界消失
六、胃癌
胃癌
上腹部不适+剑突下肿物+消瘦、贫血貌
七、肝硬化
诊断公式
乙型肝炎后肝硬化失代偿期
肝硬化病史+肝掌、蜘蛛痣+肝病面容
八、肝癌（助理不要求）
肝癌
乙肝肝硬化病史+肝大+AFP升高
九、胆石症、胆管感染
胆石症
阵发性右上腹痛+黄疸+B超提示局部强回声团
急性化脓性梗阻性胆管炎
腹痛+黄疸+寒战高热+休克+精神症状
急性胆管炎
夏柯氏三联征：腹痛+黄疸+寒战高热
急性胆囊炎
右上腹绞痛+Murphy征阳性+B超显示胆囊增大
急性胆囊结石
右上腹绞痛+Murphy征阳性+多无黄疸
十、急性胰腺炎
轻症急性胰腺炎
大量饮酒/胆道疾病病史+腹部持续性剧烈疼痛+向腰背部放射+淀粉酶升高+腹膜炎局限在上腹部及体征较轻
重症急性胰腺炎
大量饮酒/胆道疾病病史+腹部持续性剧烈疼痛+向腰背部放射+淀粉酶升高+严重腹胀、脐或腰部有淤血斑
十一、溃疡性结肠炎
轻型溃疡性结肠炎（UC）
左下腹痛+黏液脓血便+抗生素治疗无效+腹泻＜4次/日、无发热
重型溃疡性结肠炎
左下腹痛+黏脓血便+抗生素治疗无效+腹泻＞6次/日、发热（体温＞37.5℃）
十二、克罗恩病
1诊断线索
克罗恩病（CD）
腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻+伴全身表现（发热等）+肠外损害（关节、皮肤、眼、口腔黏膜等）
十三、肠梗阻（助理不要求）
完全性肠梗阻
痛、吐、胀、闭+肛门完全停止排便、排气
不完全性肠梗阻
痛、吐、胀、闭+肛门部分停止排便、排气
绞窄性肠梗阻
痛、吐、胀、闭+血性呕吐物、腹水
急性、慢性肠梗阻
急性肠梗阻=发病数天以内；慢性肠梗阻=发病数月
十四、结、直肠癌
结肠癌
老年人+腹部隐痛+一侧腹部包块
直肠癌
老年人+直肠刺激症状+直肠指检阳性
十五、肠结核（助理不要求）
肠结核
右下腹痛+低热+盗汗+抗生素治疗无效+回盲部激惹征
十六、结核性腹膜炎
结核性腹膜炎
腹痛+低热+盗汗+抗生素治疗无效+回盲部激惹征
十七、急性阑尾炎
急性阑尾炎
转移性右下腹痛+右下腹压痛、反跳痛、肌紧张
十八、肛管、直肠良性病变
肛裂
肛裂+前哨痔+肛乳头肥大
直肠肛周脓肿
肛门周围局部红、肿、热、痛肿块+波动感
肛瘘
肛门周围有瘘管+排除脓性、粪性分泌物
内痔
无痛性肛门脱出肿块+形状规则+便后出血
外痔
痛性肛门脱出肿块+形状规则
血栓性外痔
排便时剧痛+肛门周围肿物
十九、腹外疝
诊断线索
斜疝
幼儿、青少年+可进入阴囊的腹部包块
直疝
老年人+腹股沟下方半球形包块+不进入阴囊
股疝
40岁以上女性+腹股沟韧带下方包块+不进入阴囊+肠梗阻
嵌顿疝
不易回纳
绞窄疝
肠管坏死+固定区域腹痛+血性呕吐物或腹水
二十、腹部闭合性损伤
肝破裂
腹部外伤病史+右上腹腹痛+休克+腹膜刺激征
脾破裂
腹部外伤病史+左上腹腹痛+休克
肠损伤
腹部外伤病史+腹膜刺激征
肾损伤
腹部外伤病史+腰痛+血尿
二十一、非酒精性脂肪性肝病
临床诊断标准：需符合以下3项条件：
1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于g/周（女性小于70g/周）；
2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；
3.肝活检组织学改变符合脂肪肝的病理学诊断标准。
未完待续......
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