患者韩某，男性，26岁，因“右侧胸闷不适5天余”入我院检查，门诊查胸部CT提示：右侧肺大泡，右侧自发性气胸，双侧局限性肺气肿。
患者急诊入我科诊治，入外三科后，朱伟伟副主任医师予以完善术前检查，患者原有左侧气胸，外院行胸腔闭式引流术，患者诉插管后多日破裂肺大泡未闭合，带管多日，痛苦万分。外三科医师团队结合患者术前检查及病史，建议患者行胸腔镜下肺大泡切除术，患者也要求微创治疗，经过积极的术前讨论后，患者术前检查无明显手术禁忌症，.12.28在全麻下行胸腔镜下肺大泡切除术，手术采用目前最先进的单孔腔镜操作，医师的操作难度加大，但是病人可以少打一个观察孔，术后疼痛更轻，更加微创，切口关闭采用皮内可吸收线缝合，无需拆线，手术非常顺利，术后患者恢复良好，术后第三天拔除胸腔闭式引流管，术后第四天康复出院，患者对整个治疗过程非常满意。
外三科纪跃科主任术前讨论时陈述到：
气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细小气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。
诱发气胸的因素为剧烈运动，咳嗽，提重物或上臂高举，举重运动，用力解大便和钝器伤等。当剧烈咳嗽或用力解大便时，肺泡内压力升高，致使原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸。使用人工呼吸器，若送气压力太高，也有可能发生气胸。临床所见气胸可分为以下几种：
1.原发性气胸
又称特发性气胸。它是指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人，特别是男性瘦长者。吸烟为原发性气胸的最主要致病因素，气胸发生率与吸烟量呈明显的剂量反应关系。
2.继发性气胸
其产生机制是在其他肺部疾病的基础上，形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。常为慢性阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶（如矽肺、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性肺纤维化等）的基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺大疱。肿大的气肿泡因营养、循环障碍而退行性变性。慢性阻塞性肺病（COPD）是继发性气胸的最常见病因，约57%的继发性气胸由COPD所致。随着COPD程度的加重，发生气胸的危险性也随之增加。
以上两种临床最为多见，统一称为自发性气胸。
3.特殊类型的气胸
（1）月经性气胸即与月经周期有关的反复发作的气胸。临床少见。
（2）妊娠合并气胸以生育期年轻女性为多。本病患者因每次妊娠而发生气胸。根据气胸出现的时间，可分为早期（妊娠3～5个月）和后期（妊娠8个月以上）两种。临床少见。
（3）老年人自发性气胸60岁以上的人发生自发性气胸称为老年人自发性气胸。近年来，本病发病率有增高趋势。男性较女性多。大多数继发于慢性肺部疾患（约占90%以上），其中以慢性阻塞性肺部疾病占首位。我科80%以上的气胸病人为此类病人。
（4）创伤性气胸多为胸部外伤，肺被肋骨骨折断端刺破，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。
患者多表现为以下症状：
1.气胸
症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。刺激性干咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病变者，则气促明显。部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽、用力屏气大便或提重物等的诱因，但不少患者在正常活动或安静休息时发病。年轻健康人的中等量气胸很少有不适，有时患者仅在体格检查或常规胸部透视时才被发现；而有肺气肿的老年人，即使肺压缩不到10%，亦可产生明显的呼吸困难。
2.张力性气胸
患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。气胸患者一般无发热，白细胞计数升高或血沉增快，若有这些表现，常提示原有的肺部感染，如结核性或化脓性炎症或发生了并发症，如渗出性胸膜炎或脓胸。
3.双侧性气胸
少数患者可发生双侧性气胸，以呼吸困难为突出表现，其次为胸痛和咳嗽。同时发现双侧异时性自发性气胸，即先发生一侧继之成为双侧性气胸，较双侧同时自发性气胸的发生率相对为高，有文章提示达到83.9%。
4.部分气胸
患者伴有纵隔气肿，则呼吸困难更加严重，常有明显的发绀。更少见的情况是于气胸发生时胸膜粘连带或胸膜血管撕裂而产生血气胸，若出血量多，可表现为面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降等休克征象。但大多数患者仅为小量出血。
5.哮喘并发气胸
患者呈哮喘持续状态时，若经积极治疗而病情继续恶化，应考虑是否并发了气胸；反之，气胸患者有时呈哮喘样表现，气急严重，甚至两肺布满哮鸣音，此种患者一经胸膜腔抽气减压，气急和哮鸣音即消失。
继发性气胸与基础肺疾病相关，其症状较多较重，并发症亦较多，易致张力性气胸。
根据临床症状、体征及X线表现，诊断本病并不困难。阻塞性肺气肿并发自发性气胸时，与其原有的症状和体征常易混淆，需借助X线或者胸部CT检查作出诊断。
治疗方案：自发性气胸是呼吸内科急诊之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，甚至威胁生命。因此积极治疗，预防复发是十分重要的。在确定治疗方案时，应考虑症状、体征、X线变化（肺压缩的程度、有无纵隔移位）、胸膜腔内压力、有无胸腔积液、气胸发生的速度及原有肺功能状态，首次发病抑或复发、血流动力学是否稳定、气胸量大小、气胸发生原因、初发或复发、初始治疗效果等因素选择治疗的合适方法。基本治疗原则包括卧床休息的一般治疗、保守观察治疗、排气疗法、胸膜腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、防止复发措施、手术疗法及原发病和并发症防治等。气胸早期处理目标主要是排除张力性气胸，缓解呼吸困难症状。根据患者是原发性还是继发性气胸选择合理的治疗方法。
1.一般治疗
气胸患者应绝对卧床休息，充分吸氧，尽量少讲话，使肺活动减少，有利于气体吸收和肺的复张。适用于首次发作，肺萎陷在20%以下，不伴有呼吸困难者。
2.排气疗法
适用于呼吸困难明显、肺压缩程度较重的患者，尤其是张力型气胸需要紧急排气者。血流动力学不稳定提示张力性气胸可能，需立即锁骨中线第二肋间穿刺减压或行胸腔闭式引流术，经验丰富者可行腋前线3-5肋间穿刺置管抽气，临床碰到反复气胸或合并胸膜粘连，可形成包分隔状气胸，一般合并粘连带，注意穿刺位置，以引流通畅为目的。
3.胸膜粘连术
由于自发性气胸复发率高，为了预防复发，用单纯理化剂、免疫赋活剂、纤维蛋白补充剂、医用黏合剂及生物刺激剂等引入胸膜腔，使脏层和壁层两层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙，使空气无处积存，即所谓“胸膜固定术”。英国胸科协会（BTS）指南认为化学性胸膜固定术仅适用于不适宜外科手术治疗的持续性漏气患者，不推荐作为首选治疗方法。
4.外科手术治疗
胸外科气胸治疗指南建议胸腔闭式引流失败或引流超过4天才考虑手术治疗。手术目的首先是控制肺漏气，其次是处理肺病变，第三是使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发。近年来由于胸腔外科的发展，主要是手术方式的改进及手术器械的完善，尤其是电视胸腔镜器械和技术的进步，手术处理自发性气胸已成为安全可靠的方法。外科手术可以消除肺的破口，又可以从根本上处理原发病灶，如肺大疱、支气管胸膜瘘、结核穿孔等，或通过手术确保胸膜固定。因此是治疗顽固性气胸的有效方法，也是预防复发的最有效措施。
目前我科有气胸病人入院，患者如果没有全麻禁忌症，无明显心肺功能障碍病人，首选胸腔镜下肺大泡切除术，切除病变肺大泡，减少术后复发几率，减少患者住院时间，降低再次手术几率。我科多见合并慢支肺气肿，心肺功能差的气胸病人，临床上首选胸腔闭式引流术，术后调整心肺功能，必要时行肺大泡切除术。
气胸的预防：
1.气胸复发率高，一般老年合并慢支肺气肿或矽肺等患者的气胸术后复发率较高，此类病人气胸常表现为突发胸痛和呼吸困难，应及时入院治疗。
2.患者在症状消失后可考虑参加正常工作和活动。但剧烈运动和身体碰撞运动需在影像学提示气胸完全消失后方可进行。
3.戒烟可显著降低原发性气胸的复发，相对危险降低约40%，所以吸烟患者戒烟，包括二手烟。
4.虽然乘坐飞机本身并不增加气胸发生风险，但在高空上可加重气胸病情，后果严重，故对于未行胸腔闭式引流的气胸患者应避免乘坐飞机，需经治疗或者影像学资料提示气胸吸收后方可乘坐飞机。
目前外三科在金汉杰副院长指挥，纪跃科室主任的领导下，可常规开展胸腔镜下肺大泡切除术，胸腔镜下肺癌根治术，胸腹腔镜联合食管癌根治术，胸腔镜下纵膈肿瘤切除术，以及以上疾病的开放手术，有相关疾病的病人可来外三科咨询。
外三科-
纪跃科主任
朱伟伟科助理
文图／朱伟伟审核／韩佳佳编辑／刘嘉
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