广州六旬患者何伟（化名）于年医院诊断为“肺结核”。不久前，一份新的诊断又让他大吃一惊：当初患的不是“肺结核”，而是肺腺癌，他们急忙来到暨南大学医院治疗。
疑似被误诊的“肺结核”何伟今年已60多岁，退休前在广州某单位工作。五年前，他因为单位例行体检，做了X线检查后，发现右上肺有阴影。随后，他按照医生建议，医院又做了一次X线复查，医生看了结果后说是：肺结核。
“当时还是托了关系，医院的专家看的病，看完后还告诉我，说这病不会传染，叫我放心，吃点药就能好。”何伟清楚地回忆说。
医生给何伟开了一些抗结核的药物，他回家后连续服用了一个月左右。因为感觉身体并无不适，也就自行停药了。
此后，何伟每年体检均没有提示肺部有异常，身体也没有明显的不适症状，以为病已经痊愈了。去年11月，何伟想着自己最近胸部偶有拉伤的隐痛感，人也时常感到疲劳，打算做个体检。于是到广医院做了一次CT检查。后医生告知肺部疑似有“病变”，不排除肺癌的可能性。
何伟一下子懵了，他拿着诊断结果再次医院，找到曾诊断过他“肺结核”病的医生，又做了CT和查血两项检查，血清检测结果显示，肿瘤标志物均为正常。结核抗原检测结果大于。临床诊断为“胸壁结核”。而CT结果显示，肺部结节相较之前有所增大。医生给何伟开具的处方依然是口服抗结核药物。
今年1月，在口服了一个月的药物后，何伟决定到医院再次复查CT，发现肺部结节不但没有消失的迹象，反而越发增大。从CT上看，右上肺有约2.2*1.9厘米大小病灶。“五年没有生长，突然一年内长得如此快。医生说肯定有问题，医院看看。”何伟告诉笔者。
究竟是“肺结核”还是“肺腺癌”1月28日，何伟经人介绍，住进了暨南大学医院。医院副院长、微创治疗首席专家、心胸外科专家牛立志博士组织各学科会诊，查看了何伟的病例情况后认为，何伟的确患的是肺腺癌，而且已是四期。从CT上看，已出现肺内多发转移瘤的可能。考虑到患者病情的紧迫性，建议立即展开治疗。
今年2月，何医院接受了氩氦刀冷冻手术，过程顺利。术后复查CT显示，右上肺最大病灶已出现坏死。牛立志告诉笔者，“五年前，何伟首次诊断发现肺部有阴影时，就该引起高度重视，要查清是否是肺小结节，要明确肺癌的可能性。”根据目前的诊断情况判断认为，何伟当初并不是“肺结核”，而是早期肺癌。
据牛立志介绍，一般来说，肺结核与肺癌的发生没有直接的关系。肺结核是结核杆菌引起的呼吸道传染病，肺癌是与吸烟、大气污染和免疫功能低下等有关的肿瘤性疾病。两种疾病有着本质的区别。牛立志认为，何伟五年前发现的肺结节属于性质难以确定的结节。当时应该做进一步CT检查，还要定期做随访。“肺癌早期发现完全可以治愈。”
对何伟而言，他甚至怀疑，此前五年多的时间里，他每年体检都没有发现肺部有问题，“很有可能是因为医生根本没有认真仔细地检查，不是病好了，而是根本没看见。”此后，医院的医生始终未考虑癌变可能，当初也没有进行过CT和肺部活检。
如何判断肺结节是不是肺癌？“目前，肺结节的诊断是关键，也是难点之一。”如何判断肺结节是良性还是恶性，一直是学界研究焦点。牛立志说，目前CT是诊断“孤立性肺结节”（SPN）最有价值的检查方法。良性肺结节大部分是结核球、肉芽肿、错构瘤及炎性结节等。而恶性肺结节通常是支气管肺癌、类癌及孤立性转移癌等。有研究报道指出，结节的直径与良恶性有关，结节直径越大，恶性比例越高，结节直径越小良性的可能性越大。
在多项大型肺癌筛查试验中，肺结节的检出率已经升至8%～51%，而恶性肺结节的比例为1.1～12%。由于肺结节的高检出率、低恶性率，以及它可能是早期肺癌的表现，因此，早期明确肺结节的诊断具有重要的临床价值。
有相关文献指出，判断肺小结节是否是肺癌可依据结节生长速度、形态、边缘特征、密度等方面综合判断。
牛立志介绍说，肺结节可分成四种情况。第一种是良性结节，第二种是结节的性质难以确定，第三种是怀疑恶性，第四种则是确定为恶性。
一般来说，对于五毫米以下任何密度的结节大多都是良性。5毫米以上的实性密度结节，如果病人病情保持两年稳定，可以考虑是良性结节。5毫米以上的亚实性密度结节，如果病人病情保持五年以上稳定，也可以作为良性结节来处理。这一类的结节，一般每年进行CT复查就可以了。
“主要难点在于性质难以确定的结节和可疑恶性结节。”性质难以确定的结节分两种情况。一种是十毫米以下比较稳定的小结节，一般是指5到9毫米。如果是稳定的实性的结节，但是随访不满两年，或者是磨玻璃密度结节，稳定没有生长，但是随访还没有达到五年的，都是未定性结节。第二种情况是10毫米以上的结节，临床或CT提示有炎症可能的。
可疑恶性结节的第一种情况是10-25毫米的实性结节，伴良性征象，但不明确；第二种情况是持续存在的大于10毫米的磨玻璃密度结节，实性成分小于5毫米；第三种情况是有持续存在的混杂磨玻璃密度结节，且实性部分增大，结节边界清楚，有分叶、毛刺及胸膜凹陷等典型恶性征象的。
确定为恶性的还出现一些转移，例如纵膈的转移、骨的转移、胸壁的侵犯等。
笔者查阅年版《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南》，其中提到，直径大于8毫米的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查，明确诊断、手术切除或三个月后进行CT复查。
若结节三个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于三年。
而对于直径小于等于8毫米的部分实性结节定义为中危结节，建议三个月、六个月、12个月和24个月持续CT扫描，并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性，建议手术切除，无变化或缩小，则建议继续长期CT随访，随访时间不小于三年。
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编辑：暮烟
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