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作者：夏群白剑强
医院脊柱外科
原标题：胸椎管狭窄症的误诊及鉴别要点
胸椎管狭窄症的定义：临床表现下肢感觉异常：
麻木、感觉迟钝、
脚踩棉花感
感觉平面的出现
下肢肌力异常：
无力，行走困难
下肢肌张力增高、肌紧张
折刀样痉挛
神经反射异常：
膝跳反射活跃或亢进
膝、踝阵挛，巴氏征阳性
神经根刺激、疼痛
脊髓、马尾循环障碍，神经源性间歇性跛行
括约肌功能障碍，二便困难
诊断定性诊断：详细询问病史及查体,判定症状和体征是否与胸脊髓损害有关。
定位诊断：判定导致临床症状的责任病变、分析临床表现与影像学所见是否存在明确对应关系。
CT/MRI：判定病变的类别、部位、范围、脊髓压迫的程度
各节段病变的病理分型
病史年龄多在40岁以上、隐匿起病，逐渐加重
疼痛不明显：胸椎OLF和OPLL是由于韧带逐渐肥厚、骨化而引起的慢性脊髓压迫性疾病
疼痛明显：胸椎间盘突出症最常见的症状
早期出现：脊髓源性间歇性跛行，行走一段距离后，下肢无力、发僵、发沉、不灵活，休息片刻又可继续行走
病情进展：出现踩棉花感、行走困难、躯干及下肢麻木与束带感、大小便困难、尿潴留或失禁、性功能障碍
体征胸段狭窄：（上运动神经元性损害为主）躯干、下肢感觉障碍，下肢肌力减弱,肌张力升高，膝、跟腱反射亢进、病理征阳性、
胸腰段狭窄:(下运动神经元性损害为主)广泛下肢肌肉萎缩,肌张力下降，膝、跟腱反射减弱或消失,无病理征，脊髓上、下运动神经元性损害，（既有肌张力下降,又有病理征阳性）。
X线片胸椎退变（阳性率较低）
关节突肥大
椎体骨赘形成
椎间隙狭窄
椎间孔可见钩形或鸟嘴状高密度影，分为：
棘状型（65.5%）
鸟嘴型（17.7%）
结节型（8.4%）
线样型（8.4%）
多节段黄韧带、后纵韧带、前纵韧带骨化引起节段性狭窄
经济、方便、快捷、必须
利于术中定位
颈胸段椎管狭窄应查颈椎正、侧位X线片
下胸椎或胸腰段狭窄应查腰椎正、侧位X线片
仅能发现不到50%的OLF或OPLL病变
椎体楔形变或Scheuermann病,可能有椎间盘突出
DISH、强直性脊柱炎、氟骨症,可能有OLF
下颈椎连续性OPLL,可能有胸椎OLF
MRI是确诊胸椎管狭窄症最为有效的辅助检查方法
可清楚显示整个胸椎病变、部位、病因、压迫程度、脊髓损害情况
临床上有10%以上的胸椎管狭窄症的病例是在接受颈椎或腰椎MRI检查时“偶然”发现了OLF或胸椎椎间盘突出
影像学分型（孤立型、连续型、跳跃型）
病理分型（成熟型、非成熟型）
成熟型：骨化块为极低信号（黑色）
非成熟型：低信号、等信号或高信号（相对于脊髓内部信号）
各节段椎管侵占比例
脊髓受压程度（I~IV度）
脊髓信号有无异常
CT病变局部重点检查为手术治疗提供有效信息
可清晰显示骨性椎管及骨化韧带的结构
明确胸椎间盘突出是否合并纤维环骨化或椎体后缘离断
明确各节段黄韧带骨化或后纵韧带骨化块的形态和尺寸
明确硬膜囊或脊髓受压程度
CT值测定：骨化块内部的密度特征可以推断其病理分型（均匀高密度、密度高低不均、均匀低密度）
成熟型骨化：骨化块均匀高密度
非成熟型骨化：密度高度不均或均匀低密度
周方，党耕町，胸椎黄韧带骨化影像学与病理学对照研究，中华骨科杂志，（6）～
CT平扫+矢状位重建进一步明确各病理因素的形态特征，为临床诊断和制定手术方案提供参考
连续型或跳跃型胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化
合并颈椎后纵韧带骨化
胸椎管狭窄容易漏诊原因MRI及CT影像诊断直观
MRI常规分解剖部位投照
胸椎管狭窄发病隐匿
影像学表现颈椎管狭窄或腰椎管狭窄
胸椎管狭窄容易被忽略
病例1：误诊腰椎管狭窄症男性，67岁，间歇性跛行三年，加重一月余,双下肢无力，偶有抽搐，门诊诊断腰椎管狭窄症入院
入院查体：躯干及双下肢感觉无异常，下肢肌张力增高，双膝腱反射亢进，巴氏征阳性，临床症状与影像表现不符！
进一步检查胸椎MRI,发现下胸椎狭窄
诊断胸椎管狭窄症，行手术减压
术后临床症状好转
胸椎管狭窄与腰椎管狭窄的鉴别要点腰椎管狭窄：下运动神经元损害，大多数有明显神经源性间歇性跛行，腰椎屈曲位时症状减轻
胸腰段椎管狭窄：下运动神经元损害更为广泛，常混合有部分上运动神经元损害表现，有脊髓源性间歇跛行
病例2：颈椎病漏诊胸椎管狭窄女性,56岁,主诉行走不稳踩棉感2年，加重半月余
查体：双上肢感觉、肌力均正常，Hoffman征可疑阳性，躯干自剑突以远感觉减退，双下肢肌力Ⅳ级，双侧跟腱反射亢进，双侧巴氏征阳性，入院诊断脊髓型颈椎病，
颈椎MRI发现上胸椎也有狭窄表现
追加胸椎MRI发现多节段胸椎管狭窄
结合临床症状考虑胸椎管狭窄症为主要诊断
胸椎管减压治疗后效果显著
与脊髓型颈椎病的鉴别要点约40%的胸椎管狭窄症合并颈椎病
胸椎管狭窄症要高度白癫疯白癜风医院济南哪家好
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