年
9月21日
第6章中西医结合内科学
第一单元 呼吸系统疾病（中）
三、肺炎
1.西医病因
(1)细菌性肺炎：链球菌;葡萄球菌;克雷伯杆菌;军团菌。医院获得性肺炎的主要致病菌。
(2)病毒性肺炎。
(3)支原体肺炎。
(4)真菌性肺炎。
(5)肺炎衣原体肺炎。
(6)非感染性肺炎：放射性肺炎;吸入性肺炎。
2.发病机制和病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道向周围肺组织蔓延，呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。()当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞，引起肺不张或肺气肿。
3.中医病因病机
(1)中医病因：常发生于劳倦过度，醉后当风等人体正气不足，表卫不固之时，感受风热之邪或风寒之邪，入里化热所致。
(2)中医病机：正气不足，表卫不固，不能御邪于外，邪伤肺卫，风邪束表，卫气郁闭，而见恶寒发热;肺气壅闭，失于宣达而咳嗽;肺不布津，聚而为痰，伤于寒邪则为白稀痰，伤于热邪或寒邪化热则见白黏痰或黄痰。邪气阻滞肺络，可致胸痛，邪热内盛，灼伤肺络，可见咯血。若邪气过盛，正不胜邪，邪气入里，内传营血，甚则邪热内陷，逆传心包，可致真阴欲竭，阳气虚脱。
4.临床表现
(1)细菌性肺炎
①肺炎球菌肺炎：起病急，寒战，高热，胸痛，咳铁锈色痰，呼吸困难;肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音;并发症少见。
②葡萄球菌肺炎：高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症;两肺散在湿啰音。
并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸。
③克雷伯杆菌肺炎：起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶胨状()，呼吸困难，发绀。可有典型的肺实变体征。
并发症：单个或多发性脓肿;败血症，甚至休克。
④军团菌肺炎：轻者流感症状，早期可有消化道症状，急性病容，呼吸急促，重者发绀。
并发症：早期多系统受累是本病的特点。
(2)病毒性肺炎：阵发性干咳。(老幼)呼吸困难，发绀，嗜睡，精神萎靡，严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征。
并发症：少见。
(3)支原体肺炎：持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状。咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大。
(4)真菌性肺炎
①肺放线菌病：起病缓慢，低热或不规则发热，黏液或脓性痰，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”，贫血、消瘦、杵状指。
并发症：脓胸和胸壁瘘管。
②肺念珠菌病：支气管炎型，阵发性刺激性咳嗽，点状白膜;肺炎型，咳白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味。
并发病：多发性脓肿。
(5)肺炎衣原体肺炎：表现轻，咽痛，干咳，可持续数月。
(6)非感染性肺炎
①放射性肺炎：刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重，放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着。
并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病。
②吸入性肺炎：咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急。急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音。
5.实验室检查及其他检查
(1)周围血象检查：大多数细菌性肺炎，血中白细胞总数可增高，以中性粒细胞增加为主，通常有核左移或细胞内出现毒性颗粒。肺炎支原体感染时，周围血白细胞总数正常或稍高，细胞分类正常。病毒性肺炎白细胞计数可正常、稍高或偏低，淋巴细胞增多，血沉通常正常。霉菌性肺炎可有中性粒细胞偏高。
(2)病原体检查：痰涂片在抗菌药物使用前方有临床意义。可做痰、呼吸道分泌物及血培养，以鉴别和分离出致病菌株。
(3)X线检查。()
6.诊断与鉴别诊断
(1)诊断：根据临床上检查体温呈弛张热，咳嗽，胸部听诊呈局灶性浊音区，有湿啰音、捻发音，结合X线检查等临床症状可做出初步诊断。对细菌性、病毒性、寄生虫性肺炎要进行实验室检查并鉴别诊断。注意与充血性心力衰竭、贫血、氢氰酸中毒、酸中毒、发热、肺水肿、肺气肿等鉴别。
(2)鉴别诊断：肺脓肿，肺结核，肺癌。
7.治疗
(1)细菌性肺炎
①肺炎球菌肺炎：首选青霉素G。
②葡萄球菌肺炎:耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素。
③克雷伯杆菌肺炎：二、三代头孢菌素+氨基糖苷类。
④军团菌肺炎：首选红霉素。
(2)病毒性肺炎：抗病毒。
(3)肺炎支原体：首选大环内酯类，其次为氟喹诺酮类。
(4)真菌性肺炎：抗真菌。
(5)肺炎支原体肺炎：首选红霉素。
(6)非感染性肺炎：对症治疗。
8.辨证论治
(1)风寒袭肺证
症见：咽痒、咳嗽声重、气急，咳痰稀薄色白，鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗，苔薄白，脉浮紧。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
方药：三拗汤合止嗽散。
(2)风热犯肺证
症见：咳嗽频剧气粗，咳痰不爽，痰黏稠或稠黄，喉燥咽痛，口渴，鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热，苔薄黄，脉浮数或浮滑。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
方药：桑菊饮。
(3)痰湿蕴肺证
症见：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰黏腻，或稠厚成块，痰多易咳，胸闷脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，苔白腻，脉濡滑。
治法：健脾燥湿，化痰止咳。
方药：二陈平胃散合三子养亲汤。
(4)痰热郁肺证
症见：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，质黏稠色黄，或有腥味，难咳，咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，苔薄黄腻，质红，脉滑数。
治法：清热肃肺，豁痰止咳。
方药：清金化痰汤。
(5)肺阴亏耗证
症见：干咳、咳声短促，痰少黏白，或痰中带血，口干咽燥，或声音逐渐嘶哑，手足心热，午后潮热，颧红，形瘦神疲，舌红，少苔，脉细数。
治法：滋阴润肺，化痰止咳。
方药：沙参麦冬汤加减。
四、肺结核
1.西医病因 结核菌感染。A群：生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大，易被抗结核药物杀灭。B群：存在于巨噬细胞内，繁殖缓慢。C群：偶尔繁殖菌，呈休眠状态。D群：休眠菌，无致病力及传染性。
2.病理 渗出为主的病变表现为充血、水肿和白细胞浸润。类上皮细胞相聚成团，中央可有多核巨细胞(Langhan细胞)出现。它们能将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞聚集，形成典型的结核结节，为结核病特征性的病变。渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死。
3.发病机制结核菌素致病性可能与菌体成分中的一种类脂质有关。这种类脂质赋予结核菌强的抵抗力，能阻止吞噬细胞对其消化，刺激机体产生抗体，引发机体形成细胞介导免疫和迟发型变态反应。
4.中医病因病机
(1)病因：①感染“痨虫”。直接接触，或感受病者之气，致痨虫由口鼻侵入人体而发病。②正气虚弱。禀赋不足，酒色劳倦，病后失调，营养不良，上述病因，均能导致气血不足，正气虚弱成为痨虫入侵和发病的重要条件。但也有在感染痨虫后平时无明显的症状，一旦由于上述种种因素，诱使病情发作或加重。
(2)病机：主要为阴虚，并可导致阴虚火旺，气阴两虚，甚则阴损及阳。因痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，阴虚则生内热，阴虚火旺;或阴伤气耗，气阴两虚;甚则阴损及阳，阴阳两虚。
5.临床表现、分型
(1)临床表现
①全身：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗。
②呼吸系统：干咳或少量黏液痰，咯血，累及胸膜时有胸痛，慢性重症时出现渐进性呼吸困难体征()：锁骨上下、肩胛间区叩浊，咳嗽后可闻及湿啰音。
(2)分型
①原发性肺结核：上叶底部、中叶或下叶上部。X线检查示肺部原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大。
②血行播散性肺结核：起病急，有全身毒血症状。X线检查示满布粟粒状阴影，大小及密度均大体相等。
③浸润性肺结核：锁骨上下X线检查示片状、絮状阴影，边缘模糊伴大片干酪样坏死灶时，呈急性进展，严重毒性症状干酪样坏死灶部分消散后，周围纤维包膜，形成结核球。
④慢性纤维空洞型肺结核：X线检查示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚，肺门牵拉向上，肺纹呈垂柳状，纵隔牵向病侧。
6.实验室检查及其他检查
(1)结核菌检查
①涂片法：痰中找到结核菌是确诊肺结核最主要的依据。
②结核菌培养：为痰结核菌检查提供可靠结果，常作为结核病诊断的金标准。
(2)影像学检查：典型X线改变有诊断价值，但很多其他肺部疾病都可引起相似的肺内病变，缺乏特异性，故不能仅凭X线检查明确肺结核诊断。肺结核X线表现多样、复杂，多发生在上叶尖后段或下叶间段，同一病灶中可以有多种影像同时存在，且以某一种病变为主。
(3)结核菌素(简称结素)试验：结素试验是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。
(4)其他检查：经纤维支气管镜对支气管或肺内病灶活组织行组织病理学检查，可提高肺结核的诊断敏感性和特异性，尤其适用于痰涂片阴性等诊断困难患者。
7.诊断与鉴别诊断
(1)诊断：肺结核接触史和临床表现对于肺结核诊断是必不可少的。具有以下几种情况时，应考虑有肺结核的可能，并需做进一步检查。①有与排菌肺结核患者密切接触史;②起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染抗炎治疗无效或效果不显著;③长期低热;④咯血或痰中带血;⑤肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音;⑥存在结核病好发危险因素，如糖尿病、硅沉着病、肾功能不全、胃大部切除、免疫抑制药应用、HIV感染或AIDS，新出现呼吸道症状和胸部X线异常;⑦出现结节性红斑、瘤疹性角膜炎、风湿性关节炎等过敏反应表现;⑧既往有淋巴结结核等肺外结核病史。
(2)鉴别诊断：肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张。
8.西医治疗
(1)化疗：短程为6～9个月。全杀菌剂：异烟肼、利福平。半杀菌剂：链霉素(胞外)、吡嗪酰胺(胞内)。抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。
(2)对症治疗：①毒性症状。加用糖皮质激素，在抗结核治疗基础上慎用。②咯血。小量：对症治疗为主，年老体弱慎用强镇咳药。中大量：侧卧，应用垂体后叶素。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。
9.辨证论治
(1)肺阴亏损
症见：干咳，咳声短促，或咳少量黏白痰，痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或轻微盗汗，疲倦乏力，纳食不香，舌边尖红，苔薄白，脉细数。
治法：滋阴润肺。
方药：月华丸加减。
(2)虚火灼肺证
症见：咳呛气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热，盗汗量多，心烦失眠，性急易怒，胸胁掣痛，男子遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌干红，苔薄黄而剥，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散。
(3)气阴耗伤
症见：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热、盗汗、颧红、舌质淡红，脉细数。
治法：益气养阴。
方药：保真汤合参苓白术散。
(4)阴阳两虚
症见：咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，声嘶或失音，面浮肢肿，肢冷，五更泄泻，心悸、唇紫，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。
方药：补天大造丸。
10.预防 ①儿童应按时接种卡介苗。接种后可增加免疫能力，能避免被结核杆菌感染而患病。②凡痰中找到结核杆菌的病人外出应戴口罩，不要对着别人面部讲话，不可随地吐痰，应吐在手帕或废纸内，集中消毒或用火焚烧灭菌。痰液可用5%～12%的来苏溶液浸泡2～12小时消毒。病人应养成分食制习惯，与病人共餐或食入被结核杆菌污染的食物可引起消化道感染。③痰菌阳性病人应隔离。若家庭隔离，病人居室应独住，饮食、食具、器皿均应分开。④对肺结核应有正确的认识，目前肺结核有特效药物治疗，疗效十分满意。肺结核不再是不治之症了。应有乐观精神和积极态度，做到坚持按时按量服药，完成规定的疗程，否则容易复发。
试题精选1.下列各项，不属慢性支气管炎中医病因的是
A.外邪侵袭
B.肺脏虚弱
C.脾虚生痰
D.肝火犯肺
E.肾气虚衰
2.某男，29岁，因寒战、高热、咳嗽4天入院。查体：血压/70mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，右下肺可听到支气管呼吸音。X线示：肺段大片、均匀炎症浸润阴影。血象：白细胞19×/L，中性粒细胞0.76。其诊断是
A.支原体肺炎
B.病毒性肺炎
C.克雷伯杆菌肺炎
D.葡萄球菌肺炎
E.肺炎球菌肺炎
参考答案：1.D。2.E。
单元总结本单元内容较为重要，历年考试均有涉及。考点大多集中在西医临床表现、诊断及治疗，中医的分型论治上，在此基础上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握，方药加减虽然大纲有做要求，但是考试很少涉及，可不做特别要求。
阿虎医学
联系电话：