一、胸腔积液;;~`w/Fqwj!p`SFz`
（一）病因根据胸液性状与化验可将胸液分为渗出性、漏出性、血性、脓性和乳糜性五种，以渗出性胸液为最多见，中青年患者中以结核病最常见。漏出性胸液以心、肝、肾疾病为最常见。血性胸液虽可是结核性疾病，但在中老年人应慎重考虑到恶性病变。肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔积液除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性的。（掌握！） （一）胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等→胸腔漏出液。 （二）胸膜通透性增加：胸膜炎症（肺结核、肺炎）、胸膜肿瘤→胸腔渗出液。 （三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等→胸腔漏出液。 （四）壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞等→胸腔渗出液。 （五）损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂等→血胸、脓胸等。（二）临床表现/
（一）症状1、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明显。2、胸痛。3、咳嗽、咳痰。1.胸腔积液症状、体征与积液性质、积液量多少有关。积液量少，ml时症状多不明显，但若是炎症性（细菌性、肿瘤性、化学性），可有胸膜性疼痛，听诊有胸膜摩擦音。积液量ml渐感胸闷、气短，可出现叩诊浊音，呼吸音减低。积液量明显增多时，呼吸困难更加明显，并可见气管移位。Y5~`2c
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2.影像检查ps0ToYRw#6fLrPuJ
（1）X线：O是最基本的检查方法。#sAQnHa3ZR;0kE2o:VO`U
胸腔积液量～ml时仅见肋膈角变钝或消失，积液量增多，显示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影；阴影形态随体位改变而变动，平卧位时，积液散开，使整个肺野透亮度降低；大量积液时，推挤纵隔气管向健侧移位。
包裹性积液可形成于肺与胸壁、肺与隔或肺叶之间，更多见于肺与侧后胸壁之间，影像不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，凸面朝向肺内，呈“D”字征。高千伏X线片和CT检查对诊断很有帮助。O;cM1nZgOFL^X2ZV
（2）B型超声：不仅探查胸液及被胸液掩盖的肿块，并可协助胸腔穿刺的定位。50ml左右胸腔积液即可显示
（三）实验室检查胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。E,rvh5#0E
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（四）诊断与鉴别诊断f^rsH
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A-Wfs_V1.诊断步骤zY:tnnF/NBuLXkI-^
（1）确定有无胸液。（2）确定胸液的性质。（3）根据胸液的性质分析病因。OV5lD:~ra"
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2.鉴别诊断,!P^!^tac_Ib:tWrO#
（1）结核性胸膜炎：多见于中青年，部分病人既往有结核病史。起病多较缓，有中低度发热等结核中毒症状；少数起病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。（患侧可听到胸膜摩擦音是结核性干性胸膜炎最重要的体征）随渗液增多，疼痛渐消，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行B超检查定位穿刺抽液检查，胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液；于20％病例找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见于干酪样物，较易查到结核菌。结素试验呈阳性或强阳性。（掌握！）odu4uH^;J-4,
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（2）化脓性胸膜炎：常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厌氧菌等多见。起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴胸壁肿痛。X线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性病变；CT检查显示更清楚。胸穿抽出脓液即可确定，若有臭味示有厌氧菌感染，为判断病原菌除涂片染色检菌外，应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选择有效抗生素治疗。hUcT"S~;Bd
mdh8（3）恶性胸腔积液：多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等。肺癌并胸腔积液已属晚期，腺癌尤易发生胸膜转移，即使癌灶很小。病人年龄多在中年以上，起病隐袭、胸液进行性增加，多无发热等毒性症状。体检常有贫血、浅表淋巴结肿大与杵状指。影像学尤其CT检查，除可显示胸液，且有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。胸穿抽液常为血性，亦可呈渗出性、漏出性与乳糜性。化验胸液LDH显著升高，而ADA与LZM不高，在肺癌和乳腺癌所致胸液CEA可明显升高。60％可找到肿瘤细胞，胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检和纤支镜检有助于诊断。
四、胸腔穿刺 （一）超声定位或肩胛线第8肋间作为进针点。 （二）常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，以2%利多卡因做局部麻醉。 （三）胸穿针在下一肋骨上缘垂直穿刺，刺入胸膜腔抽出液体（首次不超过ml，以后每次不超过m1）， （四）拔针，局部按压，纱布固定。（五）结核性胸膜炎的治疗6wWzw^,-4zw
1.化疗合理化疗，规律用药完成全疗程。sKzuK0b^;Wb-jsAaX!wA
2.抽胸液中等量以上积液必须抽液，以减轻毒血症症状，促进胸液吸收，减轻和防止纤维蛋白沉着、胸膜肥厚而影响肺功能。每周抽液2～3次，每次抽液量不超过ml，注意防止出现“胸膜反应”和复张后肺水肿的发生。pccMT%-
3.糖皮质激素糖皮质激素可以减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，但也有一定的不良反应或导致结核播散，应慎重掌握适应证。不作为常规治疗。对胸液量大、毒血症症状重者应在合理化疗的同时加用泼尼松25～30mg/d，并应逐渐减量以至停用。停药过快易出现“反跳现象”。一般疗程4～6周。A4i3l_7zi9yzix/i
二、急、慢性脓胸rdItXG%lXfF,lqI
（一）急性脓胸zsfIE"99ET#^a%4Il
1.病因肺内、胸内、纵隔内感染灶，脓毒血症或败血症。常见致病菌：肺炎球菌、链球菌。小儿以金葡菌更为常见，腐败性脓胸常为厌氧菌感染。cUD4!FN5zr1^O"/e
进入途径：直接进入、淋巴、血。h;:FT0TwKkjvr9=
（一）临床表现1、感染中毒症状：高热、食欲不振、全身乏力等。2、呼吸道刺激症状：咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等。3、胸腔积液症状、体征。4、其它：发绀、休克等。 （二）辅助检查1、胸部X线检查：少量积液：肋膈角变钝；中等量以上积液：内低外高弧形致密阴影；大量积液：大片致密阴影；纵膈向健侧移位。2、超声波检查：帮助脓胸穿刺定位。3、胸腔穿刺抽出脓液可确立诊断。3.治疗s`xMiHB/vDFtQQ;fAUb2
（1）根据药敏，选用有效抗生素。（2）彻底排净脓液，使肺早日复张。（3）控制原发感染，全身支持治疗。VHq%w-（二）慢性脓胸DJiD:uOiW^v4rbgl6"h^P
1.临床表现（考过但大纲没有）常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。有时尚有气促、咳、咳脓痰等症状。X线示可见前述病理特征，纵隔向患侧移位。iX5~whW51Gi%yNlUzD2
2.治疗原则①改善全身情况，消除中毒：症状和营养不良；②消灭致病原因和脓腔；③尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。改善引流：用适当粗的管，放在最低位。胸膜纤维板剥脱：剥除脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板。胸廓成形：目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔。胸膜肺切除：慢性脓胸合并肺内严重病变。
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