为分享淋巴瘤治疗指南更新及前沿进展，提高淋巴瘤规范化诊治水平，“大咖淋距离”淋巴瘤微课堂正式启动。第二十八期微课堂邀请了哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授、中国医院王慧君教授、医院李颢教授、中国医院易树华教授共同CLL诊断流式技术的优化。
如何优化CLL诊断的流式技术
王慧君教授
“淋”听王教授说CLL的诊断通过血常规+流式的技术基本可以诊断CLL，需要满足外周血单克隆B细胞＞/μl，流式RMH/Matutes积分4-5分，及幼淋细胞＜10%。CLL形态学表现为规则的小淋巴细胞，胞浆量较少，核染色质致密，核仁不明显，呈现偏惰性的形态。根据CLL的免疫表型建立了诊断的积分系统，其中0~2分基本可排除CLL，4~5分诊断准确率在90%以上，而在3分尚不明确，需要进一步优化抗原选择。
CD是很好的标志物，在CLL中强表达，在MCL及其他成熟B淋巴细胞增殖型疾病中可见缺失，是区分CLL（包括不典型CLL）和MCL很好的指标；同时，CD也可强表达于HCL，可用于区分HCL和伴有绒毛的淋巴细胞。因此有学者建议在RMH/Matutes积分系统中加入CD，以鉴别积分3分的不典型CLL。年有学者据此重新建立了CLLflowscore，虽然由于不同标记抗体得出百分比数值不同、计算较复杂而实用性不佳，但强调了CD、CD5、CD23、CD79b、FMC7的重要性。年的一项大样本筛查也认为，除CD19、CD5、CD23、CD20、Igκ/Igλ等必要指标外，CD43、CD79b、CD81、CD、CD10、ROR1也非常重要。该系统阴性预测值92%，阳性预测值诊断CLL特异性和敏感性＞99%。年法国CLL工作组（FILO）提出的诊断积分系统也与此类似。在CLL中可能存在细胞膜Kappa和Lambda弱表达的情况，此时可破膜检测胞内轻链。
病例一患者男，71岁，既往患关节炎、肝结石及II型糖尿病。血常规显示WBC19.3k/μL，HGB11.9g/dL，PLTK/μL，其中NEUT%15%，LYMP%84%，MONO%1%。骨髓流式显示90%以上为淋巴细胞，其中90%以上为B细胞，CD5强阳性，Kappa及Lambda均为阳性，Kappa/Lambda在正常范围，CD20弱阳性，CD58阳性，CD强阳性，CD23强阳性，CD38阴性。根据免疫表型的结果，虽然患者Kappa/Lambda在正常范围，但免疫表型异常，CD5呈均一阳性，不符合Na?veB细胞CD5弱阳性且不均一表达的特点；另通过计算发现单克隆B细胞绝对值＞，因此考虑为双克隆CLL。
通过文献检索，一项余例CLL患者的文献报道双克隆CLL比例约为总体CLL的1.4%，表型为CD19阳性，CD5弱阳性，且有两群Kappa、Lambda，56.6%的双克隆CLL患者Kappa群大于Lambda群，分子生物学证明有两个IGHV基因重排的异常。3年另一项报道显示双克隆CLL占典型CLL的3.4%，占不典型CLL的13.8%，在不典型CLL中更为常见。
病例二患者淋巴结中几乎%为淋巴细胞，87.48%为CD19（+），但在CD、FMC7、CD5、CD22、CD38、Kappa/Lambda中均可见两群不同表达模式的细胞，因此为混合淋巴瘤。该患者外周血中成熟粒细胞以淋巴细胞为主，非CLL表型B细胞占1.12%，而淋巴结中该群细胞占1.31%，无论外周血还是淋巴结中均可见以CLL为主的两群表型不同的细胞。
得益于多参数流式的发展，我们现在可以检测到1%左右水平的微小克隆，在临床中遇到需要注意CLL与其他淋巴瘤混合的情况。
小结CLL缺乏特定遗传学异常，没有诊断金标准，因此免疫表型在诊断中起重要作用。诊断必需的指标包括CD19、CD5、CD20、CD23、CD、Kappa及Lambda，其他有意义的指标还包括CD43、CD79b、CD38、CD10、CD49d和ROR1等。临床中需要
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