淋巴瘤可以原发于人体的几乎所有组织器官，并且经过进一步发展可侵犯病变周围组织、远处组织以及骨髓。因此骨髓侵犯淋巴瘤可分为原发骨髓淋巴瘤（primarybonemarrowlymphoma,PBML）以及伴骨髓侵犯淋巴瘤。而伴骨髓侵犯淋巴瘤则指的是疾病在除骨髓之外组织器官内起源，随着病变进展而累及骨髓。一嘉医课（J-Academy）周三肿瘤专栏，今天和大家一起，梳理复习一下原发骨髓淋巴瘤的诊疗注意事项。
临床特点
PBML在临床上非常少见，由于PBML患者骨髓淋巴细胞克隆性增殖，抑制粒系、红系、巨核系细胞正常造血，进而出现贫血及血小板减少，临床表现多为发热、乏力及出血等症状，且病情进展较快，预后差[1]。目前发病机制尚未完全明确，且缺乏特异性临床表现和明确诊断标准。外周血淋巴细胞无量与质的改变，体检及影像学检查需排除颅内肿瘤、胸腔、腹腔淋巴结及肝脏脾脏肿大。关于原发骨髓淋巴瘤的分型，目前报道多为弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型，其他少见类型包括滤泡性淋巴瘤（FL）、T细胞淋巴瘤等。诊断
PBML所用到的诊断技术及方法与伴骨髓侵犯淋巴瘤患者基本一致，但PBML诊断的核心问题是在患者初诊时，要确定全身病变只累及骨髓，应避免疾病来自于机体其他组织器官，进而将伴骨髓侵犯淋巴瘤误诊为PBML。
目前临床多采用年美国病理学会发表的PBML诊断标准[2]：
1)经病理证实的骨髓受累。
2)在体格检查或影像学检查（包括胸、全腹增强CT，全身浅表淋巴结超声检查和PET/CT）无淋巴结，脾脏，肝脏或其他髓外累及；
3)没有发现局部骨肿瘤的证据；
4)骨髓活检，无骨小梁破坏迹象或PET/CT显示弥漫性增强的骨髓代谢，无局部骨病变；
5)排除淋巴瘤/白血病病例，包括小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病。
因此PBML不仅需要病理学的诊断，也需要结合临床医师的经验进行临床诊断。
预后
目前关于PBML的预后多为小样本研究。
Chang等[3]通过统计12例原发骨髓弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者治疗的转归情况发现：４例患者未接受化疗，均在１个月内死亡；４例患者接受类似CHOP方案化疗，均在确诊后3个月、8个月及22个月死亡;４例患者接受利妥昔单抗联合化疗（３例接受RCHOP方案，１例接受RCOP方案），化疗后均达完全缓解，其中１例出现中枢神经系统侵犯，于确诊后19个月死亡，其余３例无病生存时间分别为3个月、10个月及14个月。该研究表明原发骨髓DLBCL具有自然病程短、预后不良的特点。
Wang等通过对例原因不明发热患者进行骨髓检查，明确诊断为PBML的患者为30例，与淋巴结病变的非霍奇金淋巴瘤患者相比，PBML患者预后极差（中位OS：天vs8天，P0.），该结果表明超过一半的病例（14/26，54%）在疾病发生后30天内发生早期死亡[4]。该研究中确诊PBML的中位时间为入院后13天；5例患者在病理诊断确诊前死亡，2例患者在病理诊断当天死亡。14例患者的早期死亡原因中，肺炎直接死亡6例（43%），无法控制的嗜血细胞综合征（HLH）导致死亡3例（21%）。2例患者经历了严重肿瘤溶解综合征和脑转移。1例患者死于与HLH和弥散性血管内凝血相关的肠大出血引起的肠缺血和肠穿孔。尽管预后极差，B细胞PBML患者在利妥昔单抗治疗下仍获得了长期生存。
治疗
PBML是一种非常罕见且恶性度极高的淋巴瘤，由于原发骨髓淋巴瘤发病率较低，国内外报道的病例数有限，缺乏大规模回顾性研究及随机对照试验，目前针对这种淋巴瘤的治疗方式比较单一，大多数情况则是依赖于其所属淋巴瘤亚型进行治疗。
有研究考虑到疾病的侵袭性较强，建议采用强化治疗方案，其通过对47例PBML患者的回顾性分析发现，PBML发生于多种病理类型的淋巴瘤中，以DLBCL最为常见，共40例(60.6%)，其他类型包括HL(14/66,21.2%)、PTCL、NOS(3/66,4.5%)、ALK阴性ALCL(2/66,3.0%)、FL(5/66,7.6%)。将DLBCL患者分成了强化治疗组和标准治疗组，结果显示了强化治疗组的OS显著优于后者（P＜0.01）[5]。
此外，Kazama等[6]报道了１例经RCHOP方案化疗８个周期后，应用含利妥昔单抗的方案清后自体造血干细胞移植的DLBLC病例，随访７年仍为完全缓解，该病例显示参照淋系白血病的强度治疗及移植前应用含利妥昔单抗的方案动员骨髓，可能使患者获益。尽管目前的证据仍不够充足，但现今的研究也似乎显示了强化治疗以及造血干细胞移植良好趋势。而这些结果的进一步证实则需要更大的病例研究开展。
小结
综上所述，原发骨髓淋巴瘤较为罕见，尤其对于不明原因发热的病例，要注意确定有无PBML的发生。骨髓病理及免疫组织化学染色是其重要的诊断技术，流式细胞学、细胞遗传学检查对其诊断具有一定辅助价值。本病预后较差，对于B细胞淋巴瘤含有利妥昔单抗方案的近期疗效理想，造血干细胞移植术可能使原发骨髓淋巴瘤患者长期无病生存成为可能。
相关阅读参考文献：
[1]KajiuraD,YamashitaY,MoriN.DiffuselargeB-celllymphomainitiallymanifestinginthebonemarrow[J].AmJClinPathol.,(5):-.
[2]MartinezA,PonzoniM,AgostinelliC,etal.Primarybonemarrowlymphoma:anun
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