目前，对于TNBC术前TAC化疗两轮后SD尚可手术的患者，后续治疗选择继续治疗还是手术仍无定论，可谓是众说纷纭。近日，有学者专门针对这一棘手问题展开了激烈的辩论赛，于是小编将精彩内容进行了情景重现，且听这回分解！
正方观点：TNBC术前TAC化疗两轮后SD尚可手术继续化疗
正方一辩
乳腺癌是一个全身性的疾病，如果用现在比较流行的系统决策术，即5w1h的6核分析法来解析这道辩题的话，不得不提出以下问题：1.三阴性乳腺癌新辅助治疗目的是什么？2.如何考量新辅助治疗2周期评效为SD？3.新辅助治疗2周期后疗效评估决策是否合适？4.2周期手术后系统治疗路在何方？
三阴性乳腺癌新辅助治疗的目的
众所周知，高侵袭性的三阴性乳腺癌对于新辅助化疗的敏感性较高。CTNeoBC分析发现在三阴性乳腺癌中，pCR与后续的生存获益呈正相关，nonpCR患者的愈后明显低于pCR患者。
幸运的是，CREATE-X研究为nonpCR患者提供了一个很好的决策方式，经新辅助治疗筛选后，给予卡培他滨强化治疗，可以提高三阴性乳腺癌5年的DFS和OS。不仅如此，CREATE-X研究也体现出新辅助治疗可以提供药敏信息用于指导后续治疗，从而改善愈后的优势。
基于多项研究结果，各大指南和专家共识均提出，伴有较高肿瘤负荷的三阴性乳腺癌应优选新辅助治疗，通过这一推荐可看出三阴性乳腺癌优选新辅助治疗意在生存，同时服务于局部。
如何考量新辅助治疗2周期评效为SD
早期乳腺癌中新辅助治疗期间将SD看做无效是基于局部，标准是ORR（客观缓解率，CR+PR），不包含SD，但晚期乳腺癌中，SD看做有效是基于生存，疾病控制率和临床缓解率均包含SD。那么如果立足于生存，在三阴性乳腺癌中新辅助治疗是否应该重新定义SD，将控制亚临床转移病灶看做为SD的价值。
2周期后疗效评估决策是否合适
每个临床医师都希望可以更早的预测出现有方案是否对患者有效，当无效时能够及时切换方案。一些小样本研究提示早期反应较好的患者，会有更高的pCR和DFS，但并不意味着4周期达到大PR的患者后续不能取得pCR，这在Grpartrio研究中得到了很好的诠释。Gepartrio研究的入组人群不包含PD患者，因此NC组（非反应型）中，SD患者占据了30%。早期疗效结果显示，早期反应型患者的pCR率更高，但非反应型SD患者也依然有机会从原方案中获得pCR。尽管切换方案后可以得到更好的生存，但大部分的生存获益人群为Luminal型，而非三阴性乳腺癌。与此同时，切换的NX方案为盲目切换，并不精准，若为精准切换，或许最后的成绩又是另一番景象。
基于Gepartrio研究结果，本中心也开展了一项小样本回顾性分析，共入组了60例新辅助治疗三阴性乳腺癌患者，旨在评估2周期、4周期疗效与pCR和远期生存之间的关系。在2周期新辅助治疗时，SD患者比例较高，达到了46例，而进行到4周期时，SD患者降为22人，侧面反映出，一部分2周期SD患者在4周期时转换为PR，值得注意的是，最终的pCR更多的是由SD患者贡献的。经过中位随访52个月发现，2周期的PR与SD患者未显示出生存差异，而在4周期时得到了统计学差异结果，这似乎提示2周期的决策为时尚早。
有关新辅助疗疗效评估方法，多项研究均证实不同影像学方法的灵敏度、特异度和准确度存在差异，现阶段磁共振是众多方法中较优的，但仍然不完美，不同的磁共振评估新辅助治疗三阴性乳腺癌疗效研究，其阴性预测值、阳性预测值的敏感度和特异度都存在差异。相较于病灶缩小或稳定，磁共振对PD的评估会更准确，尤其评估稳定时，磁共振多数情况是测量长径，而槽状退缩很难以最长径来界定新辅助治疗疗效，影像学检查结合病理穿刺或许可以提高准确率。因此，新辅助治疗2周期时进行决策，要慎之又慎。
“复旦四分型“除为一部分患者带来获益外，FUTURE研究也提示初始治疗时未经初筛，2周期新辅助化疗后，增大的SD患者可采取再穿刺，再分“亚亚型”指导后续的治疗。
2周期手术后系统治疗路在何方
接受过新辅助治疗后，术后辅助治疗目前可参考的循证医学证据仅有CREATE-X研究，但CREATE-X研究的入组人群至少经历了4周期的新辅助治疗，2周期新辅助治疗的这部分患者，辅助治疗背后的循证医学证据并不充分，无法得到明确决策。
今天辩题中的“尚可”，表达出的含义就是对局部的担忧、系统的担忧以及是否会失去手术机会。局晚期患者无需考虑上述问题，若早期可手术或可保乳的患者处于SD状态，也没有理由给予手术，局部偏晚期勉强可以手术的患者才是真正被担忧的人群，若进行手术，也是处于“强扭的瓜不甜”的境地。根据目前的整形与修复技术，手术的时机也无需过分担忧。
系统担忧是源于一些基础研究，其结果显示，发生新辅助化疗耐药的细胞会促进肿瘤转移，但未有临床数据予以证实。因此，最终的决策方案应是，新辅助治疗2周期时应行疗效评估，筛选出SD患者。缩小SD患者给予原方案化疗；基于亚分型或多组学信息，增大SD患者更换更精准的化疗方案，手术绝不是2周期新辅助治疗后SD切换的最好方式。
反方观点：TNBC术前TAC化疗两轮后SD尚可手术手术
反方一辩
辩题中的“尚可手术”，说明这部分患者可手术，可治愈。因此我方认为，uptodate已经给出了辩题的答案，uptodate明确指出对于可手术的新辅助治疗SD/患者应切换手术。三阴性乳腺癌可分为局部晚期、不可手术、降期手术为导向的乳腺癌；可手术，肿瘤较大、不可保乳，降期保乳为导向的三阴性乳腺癌；可手术、可保乳、T＞2cm、以敏感性判断为导向的三阴性乳腺癌。
今天辩题讨论的就是可手术、不可保乳；可手术、可保乳的这两类病人。2周期TAC方案选择继续化疗的目的无非就是为了保乳和敏感性判断，但是在可手术、甚至可保乳的背景下，继续化疗能达到目的吗？试图缩小肿瘤，追求保乳合理吗？获得敏感性信息追求生存安全吗？
SD继续化疗追求保乳的目的可行吗？
若继续化疗，可选择的方案无非是切换化疗或继续原TAC方案，但刚刚正方提出的Gepartrio研究却显示，新辅助治疗后SD切换方案，PD率为3.7%；继续原方案，PD率为4.4%，所以对于本应可手术的患者，冒着3.7%-4.4%的风险变为不可手术的PD患者，这样的结果着实无法令人接受。目前整形修复与重建技术完全可以保证患者的美观，让SD患者继续化疗冒着不能手术的风险，不仅不合理，而且没必要。
SD继续化疗获得敏感性信息追求生存安全吗？
乳腺癌是全身性疾病，但所有乳腺癌均是全身性疾病吗，B04研究或许可以回答这个问题，B04研究对入组患者仅进行了局部治疗，经过25年随访发现，超过50%的淋巴结阴性患者达到了无复发生存，33%以上的淋巴结阳性患者达到了无复发生存，这样的数据提示乳腺癌并不完全是全身性疾病。于是今天辩题中的人群应区分为仅手术即可治愈人群和手术+系统治疗才可治愈人群。SD+PD意味着每天的血行转移：g重的肿瘤每24小时会向血液中释放（3.2±1.4）×个癌细胞。除此之外，三阴性乳腺癌nonpCR预后远差于pCR人群，这表示如果局部治疗不敏感，那么系统控制（对血行转移的控制）也不敏感，这意味着SD+PD不仅会增加血行转移的风险，系统治疗还对血行转移毫无办法。因此，将仅手术即可治愈的这部分人群完全暴露于“可治愈变为不可治愈”的风险之下，更无法令人接受。
SD若继续化疗，无论是原方案还是切换方案，SD+PD的概率刚刚正方已经指明是30%，最重要的是，根本无法鉴别出仅手术即可治愈人群和手术+系统治疗才可治愈人群这两组人群，也无法预测继续化疗后，未来哪个人会成为SD和PD，这才是临床中真正面临的困难。
如果正方的初衷是想通过卡培他滨强化治疗来改善预后，我方认为这种方案缺乏证据。CREATE-X研究是标准新辅助方案，SD后继续化疗若选择切换方案并不符合，缺乏证据；若继续原TAC方案，仍然缺乏证据，CREATE-X入组的是普通人群，而非今天讨论的经筛选的SD人群，同样不符合CREATE-X研究的人群特征，因此，参考CREATE-X研究时一定要慎重。总而言之，通过卡培他滨强化来改善生存，我方认为并不安全，中国有句古话叫做“不撞南墙不回头”，换个角度思考那就是“撞了南墙需要回头了”，两轮的TAC方案化疗SD好比撞到南墙，这提示需要尽快切换手术，毕竟我们面对的是可手术可治愈的乳腺癌。
正方二辩
反方主要从以下角度阐明了他的观点：1.试图缩乳，追求保乳是不安全的，2.获得信息追求生存也是不安全的。但是他回避了两个问题：1.如何科学的评价TNBC术前TAC化疗两轮后SD，2.如何对TNBC术前TAC化疗两轮后SD作出科学的决策。新辅助治疗可以获取药敏信息指导后续治疗，改善和提高患者的预后，有研究表明，新辅助治疗可以降低ctDNA，正如我方一辩所言，不仅要
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