如今，医院已经开始逐步取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费等，但设立医事服务费这项政医院层面，对于基层公立医疗机构，除北京以外，其他地方还未见大的动作。
但随着改革的深入，基层的医疗服务价格也要变了。3月30日，苏州市物价局发布了《关于印发苏州市基层公立医疗卫生机构医疗服务价格改革实施方案的通知》（以下简称《通知》），公布了一个重大政策：基层公立医疗卫生机构医疗服务价格改革，年4月1日起实施。
这里指的基层公立医疗卫生机构，主要就是社区卫生服务机构和乡镇卫生院。重点改革有以下几项：
第一完善“一般诊疗费”政策，实行打包付费这里的“一般诊疗费”指的可不是挂号费，它包括：门诊病历手册、普通门诊诊察费、急诊诊察费、门急诊留观诊察费、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉采血、心内注射、动脉加压注射、动脉采血、静脉输液、输血、留置静脉针、小儿静脉输液、小儿头皮输液、小儿输血、小儿留置静脉针、含一次性输液器等项目。
这些项目全部涵盖其中，属于打包收费项目，一共10元，除此之外不得另行收费。要注意的是，这个“一般诊疗费”医院是没有的，其主要针对基层医疗机构的工作特点而设置。
《通知》规定，在实行按人头付费的基础上，普通一般诊疗费20%纳入个人费用累计按医保规定结付，80%由职工、居民医保统筹基金支付。也就是，其中8元由职工、居民医保统筹基金支付，个人承担的2元纳入个人费用累计按医保规定结付。
第二主任、副主任医师“一般诊疗费”与县级医院门诊诊察费同价《通知》提到，主任医师、副主任医师“一般诊疗费”项目价格与县级医院门诊诊察费同价。基层公立医疗卫生机构应当同时提供普通门诊，不提供普通门诊的不得收取主任医师、副主任医师专家门诊收费。
这些主任、副医院的诊察费一般是主任35元、副主任22元。医院的主任和副主任，诊察费分别是25元和15元。这些主任、副主任医师来到基层医疗机构后，医院的标准，按主任25元、副主任15元收取诊疗费。
注意，这里说的不是挂号类的“诊查费”，而是“诊疗费”。注意，是刚才我们专门介绍的“诊疗费”，含“疗”的。也就是说，医院的一样，但提供了打包服务。如此，价格上更实惠，患者就免去奔波之苦，愿意选择到基层来找专家就诊。
第三医疗服务价格有升有降基层医疗价格改革要确保医保基金能承受、医务人员积极性得到提高、群众负担总体不增加，基层医疗服务能力得到提升等，因此就要根据不同情况科学调整各项价格，确保各方利益不受损失。
《通知》要求，提高部分综合医疗服务类、临床及手术诊疗类医疗服务项目价格，降低部分医技诊疗类项目价格。
其中如手术治疗等更体现医疗技术和医务人员劳务价值的项目价格有所上调，像6岁（含）以下儿童手术项目会加收20%。
同时，一些检验项目、磁共振扫描、X线体层(CT)扫描、彩色多勒超声检查和部分以设备为主的辅助操作项目价格进行了下调。
这次医疗价格改革的目的主要是让基层医疗卫生机构与县级医院医疗服务价格政策衔接。只有价格机制统一了，才能更方便地实行双向转诊，更好地实现上下联动。
随着医院改革的不断深化，基层公立医疗机构也会紧跟步伐，其改革在顺应大潮流的同时，也具有着自身的性质和特点。
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2-3-12心脏叩诊检查
视
频
要
点
叩诊
(1)方法:用间接叩诊法。叩诊时注意用轻叩，用力均匀。板指移动时不要拖动皮肤。每次板指移动距离不超过0.5cm。
受检者坐位时板指与心外缘平行，卧位时垂直。先叩左界，后叩右界。左侧从心尖搏动最强处外侧2~3cm开始，右侧先叩出肝上界，再自上一肋开始叩诊。由下向上，由外向内，逐一肋间叩至第2肋间，当清音变为浊音时，翻开板指，做标记。测量各标记点至前正中线垂直距离和七、脏卩卩诊检查左锁骨中线至前正中线距离。
应试流程
心浊音界改变的意义:心左界扩大见于高血压和主动脉瓣病变，右界扩大见于肺心病。
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全科医疗今
日
要
点
考点五十七、心脏骤停
(一)初步诊断
患者表现突发意识丧失，若伴有局部或全身抽搐称为阿斯综合征。大动脉搏动消失，血压测不出，心音消失。呼吸断续，呈叹息样，随后停止。皮肤苍白、发绀，瞳孔散大，可出现二便失禁。
(二)现场急救
1.胸外按压 患者去枕平卧，取其胸骨下段1/2，一只手掌根紧贴胸骨，另一只手重叠放置在这只手的手背上，手指不能触碰患者胸壁。以髋关节为支点，肩-肘-手掌连线与患者胸壁垂直，按压时肘关节保持固定伸直状态。按压速率为~次/分，按压幅度为5~6cm。按压与呼气比例为30∶2。操作要点:垂直向下按压，下压和放松时间相等，放松时手掌不可离开患者胸壁，最大限度避免中断胸外按压，每2分钟更换心外按压操作者。
2.打开气道
(1)仰头举颏法:一手置于患者额部加压使其头后仰，另一手同时抬举患者下颏，尽量使其下颌角与耳根连线与地面垂直，开放气道。
(2)推举下颌法:双手放置于患者头部两侧，肘部支撑在患者仰卧的平面上，四指上提患者下颌角，拇指向前推下颌。
注意事项:对怀疑有头、颈部创伤的患者用推举下颌法更安全，开放气道后及时清除口腔及气道异物。
3.人工呼吸 开放气道后立即开始2次人工呼吸。
(1)口对口人工呼吸:操作者用置于前额的拇指和示指捏住患者鼻孔，正常吸气后用口唇把患者口唇全部包住，匀速向患者口中吹气，每次吹气应持续1秒钟，确保有明显的胸廓起伏。患者被动呼气时，开放鼻道。禁用于开放性结核、艾滋病活动期患者。
(2)口对鼻人工呼吸:操作者用置于下颌的手指使患者口部闭合，正常吸气后，用口唇把患者鼻孔全部包住，匀速向患者口中吹气，每次吹气应持续1秒钟，确保有明显的胸廓起伏。患者被动呼气时，开放口部。禁用于开放性结核、艾滋病活动期患者。
(3)球囊面罩辅助呼吸:面罩完全覆盖患者口鼻，单人操作时操作者用一手拇指和示指固定，另外三指抬举下颌，另一只手挤压气囊。双人操作球囊面罩辅助通气时，一人双手拇指和示指固定面罩，双手另外三指抬举下颌。另一人单手挤压气囊进行通气。
注意事项:胸外按压与人工呼吸比例为30∶2，避免过度通气。
4.电除颤 如果存在室颤，应尽早进行电除颤。
5.药物治疗
(1)胺碘酮:予电除颤后仍为室颤，可予胺碘酮首剂mg加入生理盐水20~30ml快速静脉推注，以后3~5分钟后可重复给予mg加入生理盐水20~30ml快速静脉推注，维持量为1mg/(kg??min)。
(2)肾上腺素:1mg静脉推注，每3~5分钟可重复给药。
(三)转诊指征及注意事项
所有心脏骤停的患者均需立即就地进行心肺复苏术。待患者恢复自主循环，病情较医院转诊。转诊期间注意开放静脉、开放气道、心电监护，配备必要的急救药品和急救人员，随时密切观察患者生命体征的变化。
考点五十八、高血压急症
(一)初步诊断
血压是短时间内突然和显著升高，超过/mmHg，可判断为高血压急症。如果上述症状不明显而仅仅是血压超过/mmHg，则诊断为高血压亚急症。
(二)现场急救
控制血压:首选使用静脉降压药物。最初数分钟至1小时内血压控制目标为平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平的25%，在2~6小时内逐步降至安全水平，一般为/mmHg左右，如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24~48小时内，降压至正常水平，主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至~mmHg。
高血压急症/亚急症的内科治疗静脉用药
考点五十九、癫痫持续状态
癫痫持续状态是指反复癫痫发作，发作之间意识未完全恢复，或一次发作持续30分钟以上未能自行停止。以全面性强直-阵挛性发作持续状态最为常见和危险。典型的持续全面性强直-阵挛性发作(突然尖叫一声，跌倒在地，眼球向上凝视，瞳孔散大，全身肌肉强直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，头转向一侧或后仰，口吐白沬，大小便失禁、不省人事等，抽搐停止后患者进入昏睡、昏迷状态)。发作之间意识未完全恢复，或一次发作持续30分钟以上未能自行停止。地西泮(安定)为终止发作的首选药物。
考点六十、小儿热性惊厥
1.单纯型热性惊厥，又称典型高热惊厥，多呈全身性强直-阵挛性发作，惊厥持续数秒至10分钟，可伴有发作后短暂的嗜睡。
2.复杂型热性惊厥，一般一次惊厥的持续时间在10分钟以上，24小时内反复发作2次以上，多呈局灶性发作，累计发作总数在5次以上。
3.地西泮 首选，0.3~0.5mg/kg(最大剂量不超过10mg)缓慢静注。5分钟生效，必要时15~20分钟重复。
4.苯巴比妥 常用于热性惊厥持续状态。静滴给药，首次负荷量为15~20mg/kg，12~24小时后开始维持量3~5mg/(kg??d)，2次/日。也可肌内注射给药，3~5mg/(kg??次)，最大量不超过0.2g/次。主要不良反应是呼吸抑制。
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考题丨每日一练，把握命题脉搏！乡村全科执业助理医师考试积极备考中，小杰君为考生们准备了“每日一练”——考题实操演练，有助于考生们把握命题脉搏。坚持每天练一点，医考过关不困难。祝广大考生学习愉快，顺利通过考试!
认真做题持之以恒模
拟
考
题
1.按照现代医学心理学的观点，原发性高血压、冠心病、消化性溃疡等疾病所属类型是
A.躯体疾病
B.心身疾病
C.精神疾病
D.心理障碍
E.行为障碍
B
常见的心身疾病有:冠心病、消化性溃疡、原发性高血压、哮喘、功能性子宫出血、癌症等。
2.按照医学心理学观点，在人类疾病的治疗过程中不需要条理的是
A.疾病过程中心身相关性
B.认知评价对疾病的影响
C.医院科学管理者的迫切性
D.情绪对健康的密切影响
E.人格特征对健康的作用
C
医学心理学些基本观点大致有以下6个基本观点:
(1)心身统一的观点;(2)社会对个体影响的观点;(3)主动适应与调节的观点;(4)认
知评价的观点;(5)人格特征作用的观点;(6)情绪因素作用的观点，
3.女，23岁，因病在诊所行妇科检查，当看到医生拿起窥阴器时，患者手心出汗，心跳加速，四肢发软，从医学心理学的角度，患者的行为反应属于
A.心理障碍
B.心理应激
C.激情反应
D.人格障碍
E.心理冲突
B
心理应激是指个体在“察觉”到环境刺激构成威胁或挑战、必须作出适应或应对时，出现的生理、心理及行为的适应性反应过程，
4.女，45岁，农村居民，2个月前完成全口义齿的修复，过后总感义齿不适，医生做了两次调磨修改仍无改善，患者为此烦恼，失眠，来心理门诊就诊，心理医生与该患者初次接触时首选的干预手段是
A.宣泄
B.领悟
C.心理分析
D.增强自信心
E.强化自我控制
A
心理咨询的主要手段:(1)宣泄:指来访者将其郁积已久的情绪烦恼与变态行为倾诉给咨询人员的过程，(2)领悟:指来访者在咨询人员的帮助下，全面深刻地认识其心理不适与情绪障碍的过程，(3)强化自我控制:在心理咨询中，任何形式的“痛”，都是自我控制不力的表现，强化自我控制可使来访者解除某种不良情绪状态与行为方式对自我的禁锢，协调个人与环境的关系，从而获得内心的和谐，(4)增强自信心:是心理“通”的最高表现，它能使来访者在战胜恶劣心境，摆脱情绪不良的基础上，积极面对生活矛盾，调节自我与环境的不协调，以乐观的态度对待人生，
5.中医学道德传统中，要求医家对待患者的是
A.至亲之想
B.至精至微
C.一心赴救
D.端正纯良
E.谦和谨慎
A
中医学的道德传统:服务态度———一心赴救;对待患者———至亲之想;医疗作风———端正纯良;治学态度———至精至微;对待同道———谦和谨慎。
6.医学在医疗活动中体现尊重患者自主权的正确做法是
A.接受患者的任何医疗选择
B.接受患者合理的医疗选择
C.满足患者的一切医疗要求
D.满足患者家属的所有医疗要求
E.无条件接受患者及其家属的医疗选择
B
尊重原则是指在医护实践中对患者的人格尊严、隐私及其自主性的尊重，患者的自主性是指患者对有关自己的医护问题，经过深思熟虑所作出的合乎理性的决定并据以采取的行动，知情同意、知情选择等均是患者自主性的体现，
7.在新型农村合作医疗(城乡居民医保)工作中，村医的职责是
A.开展政策宣传
B.扩大补偿范围
C.适当提高报销比例
D.确定基本药物目录
E.适当提高个人筹资水平
A
?乡村医生从业管理条例?规定，乡村医生在执业活动中应当履行下列义务:
(1)遵守法律、法规、规章和诊疗护理技术规范、常规;(2)树立敬业精神，遵守职业道德，履行乡村医生职责，为村民健康服务;(3)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私;(4)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平;(5)向村民宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
8.?医院感染管理办法?规定必须达到灭菌水平的医疗器械、器具和物品是
A.就诊场所的桌椅
B.接触黏膜的医疗器具
C.接触皮肤的医疗器械
D.接触双手的医疗物品
E.进入人体组织的医疗器具
E
?医院感染管理办法?规定，医疗机构应当按照?消毒管理办法?，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求:(1)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;(2)接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;(3)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
9.因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见时，可以批准立即实施相应医疗措施的特定人员是
A.科室负责人或授权的负责人
B.医疗机构负责人或授权的负责人
C.患者单位负责人或授权的负责人
D.患者所在街道的负责人或授权的负责人
E.患者所在街道派出所的负责人或授权的负责人
B
?侵权责任法?规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施
10.根据?中医药条例?的中医医疗机构与从业人员的规定描述正确的是
A.乡镇卫生院可不具备提供中医医疗服务的能力
B.中医药专家技术专长继承人应具有专科以上学历
C.中医医疗机构应为群众提供价格最低的中医药服务
D.乡村医生应当具备运用中医诊疗知识、技术处理常见病的技能
E.中医药技术专长继承工作的指导老师中医药专业工作年限应在20年以上
D
?中医药条例?规定，中医从业人员，应当依照有关卫生管理的法律、行政法规、部门规章的规定通过资格考试，并经注册取得执业证书后，方可从事中医服务活动。
(1)以师承方式学习中医学的人员以及确有专长的人员，应当按照国务院卫生行政部门的规定，通过执业医师或者执业助理医师资格考试，并经注册取得医师执业证书后，方可从事中医医疗活动。
(2)中医从业人员应当遵守相应的中医诊断治疗原则、医疗技术标准和技术操作规范。
(3)全科医师和乡村医生应当具备中医药基本知识以及运用中医诊疗知识、技术，处理常见病和多发病的基本技能，
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