作者：戴婷，邵玉，孙志霞（指导教师）
单位：医院超声科
患者男性，74岁，于当地体检中心体检时超声检查发现“肝占位”，为求进一步诊治入我院。入院后患者一般状态好，无寒战高热，无恶心呕吐，右上腹无压痛、反跳痛，实验室检查各项化验指标及肿瘤标记物均在正常范围内。
右上腹腔、紧邻肝脏SⅣ段前外侧可见大小7.0cm×3.6cm×5.0cm混合性回声团块，边界清晰，有包膜，内回声强弱不均，无血流信号。该混合性回声团块浅层与9、10肋间胸壁软组织无界限（图1、2）。超声提示：右上腹肝前限局性炎症病变，来源于胸壁的结核脓肿可能。
肝方叶外侧可见大片状低密度影，边界尚清，大小约3.0cm×5.0cm×8.4cm，肝实质受压，局部与低密度病变分界不清，其内可见条形分隔，增强扫描边缘及分隔可见轻度强化（图3）。CT提示：肝方叶外侧改变，考虑炎性病变可能性大。
肝脏方叶、胆囊底部上方见一外压性囊性肿物，肝脏实质明显受压凹陷，肿物与肝脏面轻度粘连，游离粘连带后,穿刺针探入囊腔引出黄白色浓汁，腔镜下探查脓腔，发现其来源于胸壁软组织内。术中诊断右侧胸壁软组织内结核脓肿，行右侧胸壁结核脓肿清除术。
结核合并感染（图4）。
胸壁结核是指结核分枝杆菌感染肺或胸膜后经淋巴管蔓延至胸壁软组织、肋骨、胸骨，而导致相关软组织受到破坏，形成继发性结核病变。本病多见于青少年或年老体弱患者。胸壁结核多无临床症状，多数以胸壁包块来就诊。病灶多发生于前胸壁。主要累及胸壁肌层。其主要的病理改变为结核性肉芽肿和干酪样坏死。
临床上多数患者的胸壁病变可以通过超声发现，显示病变浸润的范围、边界、内部回声、是否侵及肋骨及胸骨等情况。该患者术前超声检查发现肝前的肿块与前胸壁无界限，同时发现该肿块来源于胸壁肌层，病灶穿透胸壁后，包裹于腹腔内，与术中情况一致。结核病灶的回声与其病理改变相一致：以肉芽肿为主要改变呈实性低回声，以液化为主呈透声差的无回声，二者并存呈混合性回声，结核病灶多无或少血供，超声较易识别。
本例患者病灶来源于胸壁，但位于腹腔内，病灶范围大，挤压肝脏，不论CT科医生还是临床医生均认为其来源于腹腔，患者也住在肝胆外科，术中探查发现病灶来源于右胸壁，台上请胸外科医生会诊后，由胸外科医生进行病灶的彻底切除，共同完成手术。总结该病例，有以下几点教训：1、术前临床医生病史采集不全面，没有进行血沉、结核抗体及PPT皮试等结核相关检查。术前超声提示结核，考虑胸壁结核多见于青少年，多表现为胸壁包块，而该患者为老年人，且平时身体健康，另外，胸壁没有发现包块，因此术前仅诊断为“腹腔占位”，没有考虑胸壁结核的可能。术后追问病史，自述年轻时曾因“淋巴结核”口服过抗结核药物，因此该患者有结核感染史。2、忽略了超声的强大定位诊断功能，病灶位置无论超声还是CT均诊断正确，忽略了病灶来源，使得术前诊断不完整，致术中被动请胸外科医生协作。术前应重视各种检查结果，进行详细的鉴别诊断，充分考虑术中的各种可能，尽量减少术中意外发生。
腹腔内结核病灶来源于胸壁尚未见报道，本例患者术前超声诊断结核病灶并不困难，但超声分辨出病灶来源亦未见报道。超声检查具有强大的实时动态扫查特点，能够清晰显示病灶与周围脏器的关系，追溯病灶来源，这是其他检查无法比拟的，同时因其无创、便宜、可重复性好，是腹部及浅表局限性病变的首选检查方法。
中日联谊超声赞赏
联系电话：