胸膜的脏层和壁层之间存在一个潜在腔隙，成为胸膜腔。正常人胸膜腔内约有5~15ml液体将两层胸膜分开。若出现胸膜腔内液体增多，成为胸腔积液，简称胸水。胸腔积液压迫周围肺组织，影响呼吸功能。依据胸腔积液液体的性状，分为浆液性、血性（血胸）、脂性（乳糜胸）、脓性（脓胸）。
胸水的原因
临床常见疾病
胸水性质
胸膜毛细血管内静水压升高
充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞
漏出液
胸膜毛细血管通透性增加
胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（SLE、RA）、胸膜肿瘤、肺梗塞、膈下感染（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）
渗出液
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、粘液性水肿
漏出液
壁层胸膜淋巴回流障碍
癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常、外伤所致淋巴回流受阻
渗出液
损伤
胸导管破裂、胸主动脉瘤破裂、食管破裂所致血胸、脓胸、乳糜胸
渗出液
医源性
药物（甲氨蝶呤、胺碘酮）、放疗、消化道内镜检查、支气管动脉栓塞冠脉搭桥、腹膜透析
渗出液
漏出液
注：充血性心衰所产生的胸腔积液为漏出液系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为渗出液金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液为脓性胸液胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为乳糜性胸液1.原有基础疾病的相应症状2.胸腔积液引起的症状呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降、患侧膈肌受压、纵隔移位、肺容量下降刺激神经反射有关。症状与胸腔积液性质和积液量有关。积液量＜~ml，可无明显症状。积液量＞ml，表现为胸闷、呼吸困难，局部叩诊浊音。3.体征少量积液可无明显体征，或触及胸膜摩擦感、闻及胸膜摩擦音。中至大量积液可有典型胸腔积液的体征，即患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。
胸腔积液
气胸
肺气肿
肺炎实变
胸廓
患侧饱满
患侧饱满
桶状
对称
呼吸运动
患侧减弱
患侧减弱
两侧减弱
患侧减弱
气管位置
向健侧移位
向健侧移位
居中
居中
语颤
减弱或消失
减弱或消失
两侧减弱
患侧增强
呼吸音
减弱或消失
减弱或消失
减弱
支气管呼吸音
啰音
无
无
无
湿啰音
叩诊
局部叩诊浊音
过清音或鼓音
叩诊过清音
叩诊浊音
1.胸部X线：较小量积液，胸部X线不易发现；积液量~ml，可出现肋膈角变钝；积液量＞ml，表现为凹面向上、外侧高内侧低的弧形积液影；大量胸腔积液，整个患侧胸部呈致密影，纵隔和气管向健侧偏移。包裹性积液可发生于胸腔任何部位，以叶间积液多见，呈梭形，不随体位改变而变动，边缘光滑饱满。2.胸部CT：可显示少量胸腔积液、肺内病变、肿瘤等，有助于病因诊断（定性诊断）。3.B超：是敏感性最高的检查胸腔积液的无创性诊断方法。还可在B超引导下穿刺抽液。4.诊断性胸腔穿刺和胸水检查：对明确积液性质及病因诊断至关重要。疑为渗出性胸水，必须作胸腔穿刺。若为漏出液，则避免胸腔穿刺。不能确定胸水性质时，首先做胸腔穿刺，抽出的胸水做下列检查。（1）外观和气味：漏出液常透明清亮，多为淡黄色，静置后不凝固，比重＜1.~1.；渗出液可因病因不同而性状不同，混浊，比重＞1..
胸水类型
肉眼外观
结核性胸水
多为草黄色，少数为淡红色
脓性胸水
黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味
乳糜胸水
乳白色
胸水类型
肉眼外观
血性胸水
淡红血性、洗肉水样、肉眼全血
阿米巴肝脓肿破溃入胸腔
巧克力色
曲霉菌感染
黑色
（2）细胞计数与分类：正常胸水中可有少量间皮细胞或淋巴细胞。漏出液有核细胞数较少，常＜×/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主；渗出液有核细胞数＞×/L，以白细胞为主。胸水特点
临床意义
肺炎并胸水、脓胸
细胞数＞10×/L，以中性粒细胞为主
肉眼血胸
胸水中RBC超过5×/L，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；RBC＞10×/L，常见于外伤、肿瘤、肺栓塞、胸穿所致的血性胸水
以中性粒细胞为主
细菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症
以淋巴细胞为主
结核性胸膜炎、肿瘤
以嗜酸性粒细胞为主
寄生虫感染、真菌感染、结缔组织病
以间皮细胞为主
恶性胸膜间皮瘤、恶性肿瘤侵犯胸膜
狼疮细胞
SLE伴胸腔积液
（3）生化检查
指标
临床意义
葡萄糖
Glu正常——正常胸腔积液、漏出液（常＞3.35mmol/L），多数恶性胸水
Glu降低——结核性胸水、少数恶性胸水、脓胸和类风湿性关节炎可＜1.10mmol/L
蛋白质
漏出液——＜30g/L，以白蛋白为主，胸水/血清比值＜0.5，黏蛋白（Rivalta）试验阴性；
渗出液——＞30g/L，胸水/血清比值＞0.5，黏蛋白（Rivalta）试验阳性
类脂
乳糜胸水——甘油三酯＞1.24mmol/L，胆固醇正常，加入乙醚后变清；见于肿瘤、外伤、寄生虫所致的胸导管损伤
假性乳糜胸——甘油三酯正常，胆固醇＞5.18mmol/L，见于陈旧性结核、类风湿性关节炎、肿瘤、肝硬化
ADA
腺苷脱氨酶（ADA）诊断结核性胸膜炎敏感度较高，ADA＞45U/L提示结核性；非结核性ADA多正常；见于肺炎、脓胸
LDH
渗出液——LDH＞U/L、胸水LDH/血清LDH＞0.6；反之为漏出液
LDH＞U/L常提示恶性肿瘤或并发细菌感染
CEA
癌胚抗原（CEA）＞10~15ug/L或胸水/血清CEA＞1为恶性胸水，见于胃肠道腺癌、肺腺癌、乳腺癌
5.胸膜活检
6胸腔镜.或开胸活检：对恶性胸腔积液的病因诊断率最高7.支气管镜检查：对咯血、疑有气道阻塞者可行此项检查。1.确定有无胸腔积液：根据胸闷、气促等症状，患侧呼吸音减弱或消失，叩诊浊音等特征，结合胸片、B超等辅助检查，不难确定胸腔积液。2.区分渗出液和漏出液：目前以Light标准作为判断的金标准——胸水蛋白/血清蛋白0.5胸水LDH/血清LDH0.6胸腔积液LDH血清正常值高限的2/3。符合以上任一条即可诊断为渗出液。反之为漏出液。
漏出液
渗出液
原因
液体漏出所致
炎症所致液体渗出
外观
透明清亮，静置后不凝固
草黄色，稍浑浊，易有凝块
比重
＜1.~1.
＞1.
Rivalta试验
阴性
阳性
蛋白定量
＜30g/L
＞30g/L
细胞计数
＜×/L（以淋巴细胞和间皮细胞为主）
＞×/L（以白细胞为主）
胸水蛋白/血清蛋白
＜0.5
＞0.5
胸水LDH/血清LDH
＜0.6
＞0.6
3.明确胸腔积液的病因（1）漏出性胸腔积液a)充血性心力衰竭——最常见病因，常因胸腔毛细血管静水压增高所致，积液常为双侧性，右侧较多。b)肾病综合症——由于低蛋白血症，胶体渗透压降低和静水压增高所致，积液常为双侧。c)肝硬化——由于低蛋白血症、腹水通过膈肌上小孔或淋巴管进入胸腔，积液常见于右侧d)其他——急性肾炎、缩窄性心包炎、腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏等。（2）渗出性胸腔积液a)结核性胸膜炎：?我国渗出液最常见的病因?临床表现：多见于青壮年,起病较急,发烧,胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。血象增高或正常，胸水检查渗出液,草黄色或先是血性后转黄，以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质多＞40g/L。胸膜活检阳性率达60%~80%，约30%的结核性胸膜炎患者最初PPD阴性,但随着病情的进展,8周内重复PPD试验将转为阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。?治疗：一般治疗：包括休息，营养支持，对症治疗抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白质含量高，容易引起粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液。穿刺抽液可每周2~3次，首次抽液＜ml，以后每次抽液量＜0ml，以防因胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。抽胸水后没必要向胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸腔粘连。不良反应有复张后肺水肿和胸膜反应。
抗结核治疗：同肺结核治疗糖皮质激素：疗效不肯定。如全身毒性症状严重、大量胸水，可在抗结核药物治疗同时，加用泼尼松。b)恶性胸水?恶性肿瘤侵犯胸膜引起的恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯和转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖道肿瘤。?临床表现：隐袭起病，45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状。胸水多为血性、量大，抽后增长快，进行性胸痛，纵隔可不移位，抗痨无效。?掌握恶性胸腔积液和结核性胸腔积液的区别?治疗：原发肿瘤的治疗—胸腔积液常为晚期恶性肿瘤的并发症，故治疗效果不佳。胸腔积液的治疗—恶性胸水生长迅速，反复抽液可使蛋白大量丢失，效果不理想。c)类肺炎性胸腔积液（肺炎旁胸腔积液）：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者常有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，积液量不多，胸水呈草黄色或脓性，白细胞明显增高，以中性粒细胞为主，葡糖糖和PH降低。胸水涂片革兰染色可找到细菌或胸水细菌培养阳性。二．气胸（Pneumothorax）自发性气胸：原发性、继发性创伤性气胸：医源性、外伤性脏层胸膜破裂，气体从肺进入胸腔肺尖胸膜下大疱破裂胸膜发育不全、肺气肿性大疱COPD,肺结核，肺癌，IPF，尘肺等胸壁、横膈、纵隔或食管穿透伤使气体进入胸腔闭合性（单纯性）气胸closurepneumothorax交通性（开放性）气胸unclosurepneumothorax张力性（高张性）气胸tensionpneumothorax与基础疾病,气胸速度,气胸量及压力有关症状：起病急骤，突感胸痛，针刺样或刀割样，胸闷和呼吸困难，刺激性咳嗽（气体刺激胸膜）体征（若气胸量较小，体征则不明显）：视--气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱触--胸廓扩张度减弱，语音震颤减低或消失叩--过清音或鼓音,左侧气胸时心界叩不清，右侧气胸时肝浊音界下移听--呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失自发性气胸分为：稳定型：RR24,HR,BP正常,SaO%,说话成句不稳定型:血气胸,张力性气胸,气胸量很大或原有严重的基础疾病者1、X线检查（诊断气胸最可靠的方法）：典型的气胸X线胸片为外凸弧形的细线条形影，(气胸线visceralpleuralline)2、CT:少量气胸,局限性气胸,气胸与肺大疱鉴别补充：肺压缩的粗略估计肺压缩百分比=(1-肺直径3/单侧胸腔直径3)×%。侧胸壁与肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容积的25%，2cm时约50%。故侧胸壁与肺边缘的距离2cm为小量气胸，≥2cm为大量气胸。从肺尖气胸线至胸腔顶部估计，3cm为小量气胸，≥3cm为大量气胸。临床表现X线检查液气胸:25%出现少量胸腔积液，注意血气胸小量气胸:呼气相胸片或CT急性心梗肺血栓栓塞症肺大疱支气管哮喘或阻塞性肺气肿其他:溃疡病,胸膜炎1、保守治疗：小量(20%)闭合性气胸7~14天吸收2、排气治疗：a.胸穿抽气(thoracentesisandairaspiration)：闭合性气胸(0ml/次),张力性气胸紧急处理穿刺点:患侧锁骨中线第二肋间或局限性气胸处b.胸腔闭式引流(chesttubedrainage):开放性或张力性气胸，复发性气胸插管部位：患侧锁骨中线外第二肋间或腋前线第4～5肋间，同时引流积液，选择稍低位置3、胸膜粘连疗法(pleurodesis)复发性气胸，肺功能不全不能耐受手术者4、手术治疗：胸腔镜治疗和剖胸手术长期气胸（3月，支气管胸膜瘘或胸膜粘连），血气胸，双侧气胸，复发性气胸，张力性气胸引流失败，多发性肺大疱5、并发症处理a.复张后肺水肿b.血气胸c.纵隔气肿和皮下气肿气体进入肺间质，沿血管鞘进入纵膈或张力性气胸排气时，胸骨上窝切开排气长按识别北京现在治疗白癜风多少钱得了白癜风怎么办
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