食管癌是一种预后较差的恶性肿瘤，其基于人群的总5年生存率小于15%，术后5年生存率小于40%。食管腺癌是西方国家中增长最快的肿瘤，由Barrett食管(柱状上皮化生代替鳞状上皮，见图1)演变而来，而后者与胃食管反流疾病有关，在西方国家的发病率为1%至2%。↑图1为术中切下的食管标本，其中黑箭表示鳞状上皮与柱状上皮交界处的Z线；白箭表示在Barrett食管基础上的新发肿瘤；箭头表示胃—食管连接处。在Barrett食管伴高度不典增生或早期食管癌患者中，使用内镜下黏膜切除和/或射频消融的疗效已经获得越来越多的科学证据，然而上述治疗在食管癌进程中不同分期的效果仍需进一步评估。在局部浸润的食管癌患者中，术前进行新辅助放化疗对患者生存的益处也日趋明显，但是该治疗对早期肿瘤的价值及与复发的关系仍不十分清楚。针对上述问题，来自瑞典的JesperLagergren对不同分期食管癌的根治治疗方案进行了总结归纳，并在线发表于年12月2日的NatureReviewsGastroenterologyHepatology杂志上。其内容大致分为以下四个方面：1.Barrett食管与射频消融一项多中心的RCT研究（包括欧洲9个专科中心）比较了内镜射频消融与内镜随访对Barrett食管伴低度不典增生患者的影响。年至年，共有名患者（每组68名）纳入研究，研究人员对这些患者进行随访至年（中位随访时间36月）。其结果表明，射频消融能显著减少患者演变为高度不典增生（射频消融组1人，2%；对照组18人，27%）及腺癌（射频消融组1人，2%；对照组6人，9%）的风险。预防1例高度不典增生或腺癌发生的需治数为4，提示射频消融有一定的临床应用价值，特别是其几乎无副作用，即便有也易于处理（主要是狭窄）。Barrett食管伴低度不典增生患者的病情进展目前无法完全预测，根治不典增生可能挽救生命、避免定期监测的必要性。然而，这些操作应当推荐在拥医院、由专家实行。2.早期食管癌：内镜OR手术？美国一项大型的队列研究比较了名早期食管癌患者（其中54%为黏膜内，即T1a期；46%为黏膜下，即T1b期）内镜及手术切除的效果。数据来源于年至医院的癌症登记处，该登记处覆盖了美国70%以上新诊断的癌症患者。随着年份增加，T1a期和T1b期肿瘤的内镜切除率均呈明显上升趋势：T1a期肿瘤的内镜切除率由年的19%上升至年的53%，而T1b期肿瘤则由7%上升至21%。在接受手术切除的患者中，5%的T1a期患者和17%的T1b期患者术后病理证实有淋巴结转移。而在直径小于2cm的低级别病变中，这一比例分别为0.5%和9%。内镜和手术切除的30天死亡率分别为0.5%和4%（风险比：0.33）。这些结果显示，早期食管癌患者进行内镜切除可能更受欢迎，但更重要的是，它提示即便是T1期食管癌，也可能存在转移，特别是T1b期。对这些患者进行手术切除及充分淋巴结清扫有益于其长期生存，但同时也可能面对生活质量降低的问题。临床决策中，需要权衡利弊，高龄、较多合并症、全身状况差的患者更适合内镜治疗，而年轻、全身状况佳的患者更宜接受手术切除。3.早期食管癌与新辅助放化疗一部分局部浸润的食管癌患者（Ⅲ期）行术前化疗或者放化疗有利于整体预后，然其在更早期食管癌中的作用尚不明确。法国的一项多中心RCT研究（年至年）纳入了名Ⅰ期、ⅡA期及ⅡB期的食管癌患者，并随机分为放化疗+手术组（98名）及单纯手术组（97名）。其中放化疗方案为两个周期的5氟尿嘧啶+顺铂及45Gy剂量的放疗25次，33%的患者获得病理学完全缓解。手术方式为经胸食管切除术及2区淋巴结清扫。放化疗组院内的术后死亡率较高（11%VS3%）。中位随访时间为7.8年，两组患者的总生存期及无病生存期无统计学差异。这项RCT研究不支持Ⅰ期、Ⅱ期食管癌患者术前使用放化疗。4.局部浸润的食管癌与新辅助放化疗年发表的另一项荷兰关于食管癌患者术前行放化疗的RCT研究表明，局部浸润的食管癌患者术前行放化疗能使5年生存率提高13%。接下来他们又继续研究术前放化疗是如何影响肿瘤病变过程的。该研究的放化疗方案为5个周期的紫杉醇+卡铂及41.Gy剂量的放疗23次。手术经胸腔或经膈进行，并对2区淋巴结进行清扫。81%的患者肿瘤为T3期，且至少有一个淋巴结转移灶（63%）。68%的单纯手术组患者能获得显微镜下完全切除（R0），放化疗+手术组的R0切除率为93%，且后者中28%的患者获得病理完全缓解。术后，74%的单纯手术组患者再度发现淋巴结转移，放化疗+手术组的比例为31%。两组的肿瘤复发率分别为57%和35%。与放化疗+手术组相比，单纯手术组患者肿瘤复发更常见于吻合口（3%VS9%）、纵膈（7%VS21%）、腹膜（4%VS14%）和血液（29%VS35%）。接受放化疗的患者中，仅有5%的患者在原放疗部位再度复发肿瘤，提示放疗有助于抑制肿瘤复发。这些大型研究表明，术前进行放化疗不仅有助于提高生存率，更有利于抑制局部或远处复发。该结果支持在局部浸润的食管癌患者中采取规范的术前放化疗。总结上述4项临床研究从食管癌不同分期方面进行探讨，为我们在治疗食管癌方面提供新证据。我们应当根据疾病分期及患者情况为其设计个体化方案。这些研究很有希望开启食管癌根治治疗的新篇章：提高治愈率及总生存率同时不影响患者生活质量。
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