作者：医院核医学科秦杰王珍珍伍杨赵雪芹付巍
病史及检查目的：
患者男性，45岁，主诉“咳嗽1月余”。患者1月前无明显诱因出现反复咳嗽，无头晕、发热，无腹痛、腹泻，无吞咽困难；既往史无特殊。实验室检查肿瘤标记物：癌胚抗原：3.66ng/ml（参考值0.6-3.4）,铁蛋白＞ng/ml（参考值30-）,非小细胞肺癌相关抗原：9.07ng/ml（参考值0.1-3.3），神经元特异性烯醇化酶：ng/ml（参考值0.05-16.3），余未见明显异常；胸腹部增强CT提示右肺占位性病变，考虑右肺中央型肺癌，同时伴纵膈淋巴结及肝内多发转移（图1）。为进一步明确诊断及分期，患者行18F-FDGPET/CT显像（图2-图4）。
图1
图F-FDGPET/CT显像MIP图
图F-FDGPET/CT示右肺、纵隔及肝脏多发FDG摄取增高灶
图F-FDGPET/CT示胸椎FDG摄取增高灶
18F-FDGPET/CT检查所见：
右肺上叶肺门处见一团块状软组织密度影，边界模糊，大小约8.3×7.4×7.1cm，呈FDG摄取增高（SUVmax：11.2），病灶包绕右肺门并突破叶间胸膜向右肺中叶生长，致右肺上叶前段支气管闭塞，右肺中叶及下叶支气管狭窄；双肺门、纵隔、双侧颈部、双侧锁骨上区、右侧腋窝、右侧心膈角、肝门区、腹膜后区及腹主动脉旁可见多发、大小不等的FDG摄取增高淋巴结影（SUVmax：18.5），大者短径为1.5cm。肝内见多发弥漫分布FDG摄取增高灶（SUVmax：11.4），同机CT相应部位可见稍低密度影，大者约3.1×2.9cm；右侧肾上腺内见多个结节状软组织密度影,大者为0.6×0.5cm，FDG摄取增高（SUVmax：5.5）；扫描野内颈胸腰椎多个椎体及其附件、双侧多根肋骨、双侧肩胛骨、骶骨、骨盆、右侧股骨上段可见多发FDG摄取增高灶（SUVmax：9.1），同机CT相应部位未见骨质异常。扫描野内其余部位未见异常。
检查意见：
FDGPET/CT示多发FDG代谢增高灶，考虑右肺中央型肺癌伴淋巴结、肝脏、右侧肾上腺及骨骼多发转移可能性大。
患者肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶明显升高，临床考虑神经内分泌肿瘤可能性大，为进一步了解肿瘤生物学习性，患者又进行了99mTc-奥曲肽（OCT）SPECT/CT显像（图5和图6）。
图mTc-OCT全身平面显像
图mTc-OCTSPECT/CT断层显像
99mTc-奥曲肽SPECT/CT检查所见：
静脉注射99mTc-OCT3h后行全身前、后位平面显像。平面像见：右肺及右侧锁骨上可见片状放射性浓聚影，肝脏放射性摄取弥漫不均匀增高；甲状腺、双肾、脾脏见显像剂生理性分布。进一步行胸腹部SPECT/CT显像示：右肺门软组织肿块放射性摄取轻度增高，右侧锁骨上区及纵隔多发肿大淋巴结亦可见放射性摄取轻度增高；但肝脏内多发低密度影及右侧肾上腺结节均未见示踪剂摄取。
检查意见：
99mTc-OCT显像中表现FDG高摄取的右肺肿物及多发淋巴结呈弱阳性,肝脏及右侧肾上腺FDG高摄取病灶呈阴性改变，提示低分化神经内分泌肿瘤可能性大。
最终临床诊断及随访：
患者随后在CT引导下行肺部病灶穿刺活检。病理示：镜下见纤维组织增生，其间可见异型深染细胞呈片巢状分布，伴片状坏死，符合低分化癌表现。免疫组化：TTF-1(-)，CK少许细胞核旁点灶(+)，CD56(-)，Syn(-)，CgA(-)，INSM1灶(+)，Ki-67(80%)，考虑为高级别神经内分泌癌(小细胞肺癌可能）。
患者最终临床诊断为右肺小细胞肺癌伴全身广泛转移，高级别（G3）。随后患者行两疗程洛铂+卡瑞丽珠单抗治疗，影像学疗效评估为部分缓解。
病例相关知识与解析：
目前18F-FDG是一种肿瘤诊断中应用最普遍的示踪剂，FDG的分布反映体内细胞对葡萄糖的摄取和磷酸化情况，即反映各组织器官的葡萄糖代谢状况[1]。由于肿瘤细胞对葡萄糖的利用度增高，往往表现为FDG高摄取，且与肿瘤恶性程度呈正相关[2-3]。核素标记奥曲肽（OCT）是一种生长抑素受体显像剂，亦可作为肿瘤诊断的技术手段。奥曲肽为人工合成的八肽环状化合物，与人体内的内源性生长抑素有类似作用，可以与体内生长抑素受体结合[4-5]。大多数神经内分泌肿瘤及其转移灶都会过度表达生长抑素受体，因而在奥曲肽显像中呈高摄取，此种情况已在本平台号病例予以展示。
然而本例患者的特点是葡萄糖代谢明显增高，生长抑素受体表达较低，提示该例患者肿瘤恶性度高，神经内分泌分化程度低；而且组织病理结果显示肿瘤Ki-67明显升高(80%)，亦证实其为高级别、低分化的恶性肿瘤。规培平台第号病例也报告了一例肺神经内分泌肿瘤，但形态学及葡萄糖代谢特点与本病例有很大不同。在第号病例的相关知识点解析中，对肺神经内分泌肿瘤（PNETs）的分型和特点做了较为详细的介绍，在此不再赘述。通过本病例的结果可以看到，18F-FDG和99mTc-OCT两种分子显像相结合，可以为临床提供更为全面的肿瘤细胞生物学特性，为诊断、治疗和预后判断提供重要的参考信息。对于分化程度高、级别低（G1/G2）、增殖慢的神经内分泌肿瘤，OCT显像会呈现阳性，而FDG显像常常代谢不高或轻度增高，这类肿瘤可采用相应的SMS和PRRT（肽受体放射性核素疗法）治疗。然而对于分化差、级别高（G3）、增殖快的神经内分泌肿瘤，如本病例所示OCT显像可为阴性或轻度表达，而FDG显像代谢较高，这类肿瘤预后差，生长抑素类似物药物的治疗效果不好。
参考文献
[1]LadefogedCN,HasbakP,HornnesC,etal.Low-dosePETimagenoisereductionusingdeeplearning:applicationtocardiacviabilityFDGimaginginpatientswithischemicheartdisease[J].PhysicsinMedicineBiology,,66(5):053(11pp).
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[3]CastelloA,RossiS,ToschiL,etal.HyperprogressiveDiseaseinPatientswithNon-SmallCellLungCancerTreatedwithCheckpointInhibitors:TheRoleof18F-FDGPET/CT[J].JournalofNuclearMedicine,,61(6):jnumed...
[4]GattoF,BarbieriF,ArvigoM,etal.BiologicalandBiochemicalBasisoftheDifferentialEfficacyofFirstandSecondGenerationSomatostatinReceptorLigandsinNeuroendocrineNeoplasms[J].InternationalJournalofMolecularSciences,,20(16).
[5]LepousezG,MouretA,LoudesC,etal.SomatostatinContributestoInVivoGammaOscillationModulationandOdorDiscriminationintheOlfactoryBulb[J].JournalofNeurosciencetheOfficialJournaloftheSocietyforNeuroscience,,30(3):.
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