病例来源：阚晓婧老师提供
男，66岁
动脉期：静脉期：病例讨论：雪上一枝蒿:
病灶跟支气管的关系不是很清楚
病灶内有坏死，但又不像鳞癌的坏死明显，有点中分化腺癌的样子
阚:
我把支气管层面再拍一张
雪上一枝蒿:
妞妞:
肺内还是肺外？
慎观慎言:
定位肺内
内部血管似有破坏
远方:
先说一下，总体印象，左侧胸廓塌陷，病程长了吧？肺体积减小，斜裂后移，下叶团片状实变，内密度不均匀，有钙化，可见多发小斑片状坏死低密度区及条状黏液栓（比较像），增强扫描不均匀强化，基底段支气管被堵塞，病变内血管有破坏了，下叶背段支气管有狭窄后扩张，结核先考虑，但是胸膜下脂肪间隙好像没有了这点奇怪啊，不放心啊，鉴别淋巴瘤，恶性肿瘤待排，肺隔离症合并感染？伴少量胸腔积液，内镜进一步检查可确诊。
定位肺内应该没有问题
李宇:
肺内，有肺动脉进入
那个人:
左肺下叶肿块，膨胀性生长，病灶强化，坏死边界不清，奇怪，支气管有扩张，胸膜可疑受累，病灶内血管有破坏？综合考虑恶性可能
慎观慎言:
慎观慎言:
这个什么肿瘤强化这么厉害？
也不像不张的肺组织
远方:
是癌的话，低分化的非小细胞癌可能
不一定有侵犯胸膜，这个我还是待定
病程不会短。
可以再加点临床资料
孙海峰:
结核跟鳞癌的破坏力都强，可以破坏血管，侵犯胸壁也是可以吧
A影像:
血管似乎有截断
雪上一枝蒿:
类癌可以强化明显
远方:
水火既济:
恶性没问题
不规则坏死，胸膜侵犯
慎观慎言:
鳞癌是不是迂曲不规则的血管少
考虑恶性，里边有坏死，不规则强化
阚:
嗯嗯，我想先从咱们影像上看一下大家如何分析
我对这个病变的疑问和大家探讨一下
错过:
支气管堵塞，强化不均匀，有坏死，血管破坏，倾向恶性，鳞癌可能
中心低强化区还是考虑坏死，还是考虑恶性肿瘤，如果TB应该环形强化明显
阚:
首先，病变位置
阚:
一个支气管堵了，一个支气管内有液体，那么病变是从哪里起源的?
第二，中心有大面积的低强化区，是坏死还是成分不同
第三，里面有支气管扩张并粘液栓形成，那么整体考虑应该偏向炎性还是恶性?
大家放开讨论，有穿刺病理
慎观慎言:
静脉期强化这么厉害且弥散，炎性也不除外
期待病理
孙海峰:
这一例应该是肺结核侵犯近侧支气管，远侧支气管扩张，粘液栓，记得之前读过一例，肿瘤远侧支气管扩张不如结核明显，这例挺明显的。病变形态不规则，不像肿瘤生长方式
长沟流月去无声:
窗不太对，这个其实坏死不严重，强化很好，结核的问题是，病灶孤立了点，强化高了点
王兆宇:
鳞癌的阻塞性肺不张区，强化会高，也不太矛盾
滴水海:
支持支气管内膜结核
阚:
王兆宇舟山肺中心?王老师在，太好了，等一下求解读病理南边:
诊断结核的依据？诊断肺癌的依据？
王兆宇:
坏死这么厉害，还是考虑低分化鳞癌，或许肉瘤样癌
男性，66岁，也支持鳞癌
只是没有吸烟史
临床症状和发热二者也有差别
南边:
癌与结核如何鉴别？坏死应该很多是支气管粘液栓,
明显管状影
妞妞:
低密度区觉得是粘液，呈管状，有延迟强化
南边:
南边:
近端支气管是如何堵塞的?
开口处软组织如何？
可不可以理解为狭窄后扩张？还是近端堵塞？
有局灶性结节状的还是弥漫的？
阚:
开口处软组织延迟强化
妞妞:
狭窄后扩张？
滴水海:
狭窄后扩张，凹凸不平
阚:
这个是指什么?
弥漫的
没有见到特别具体的结节
错过:
局灶性
钙化吗
南边:
就是支气管的软组织
对有钙化
王兆宇:
结核远侧支气管有时可以扩张积液。这点与结核比较像。
LADENG:
外围似有环状强化
冥冥之中:
阚?这个人只有穿刺么？有开大刀么？隔离症排除了么？
虎爸:
应该不是隔离症
冥冥之中:
长沟流月去无声:
这个不是
冥冥之中:
我的意思是会不会有基础病，比如隔离，然后又发生了肿瘤
没看清楚这个血管的走行
滴水海:
那应该是肋间动脉，没看到明显的体动脉供血
王兆宇:
隔离症里面基本没有坏死，支气管扩张还要厉害且不规则
这例坏死多
阚:
病理王老师解读一下吧
王兆宇:
有没有大病理照片
太糊，细胞密集，不像结核，免疫组化有没有?P63
阚:
这个做的是穿刺
没有做免疫组化
王兆宇:
是鳞癌
病理应该没问题的
鳞癌的原位癌，肿块局限于支气管内，有时只是壁增厚
远方:
病理给王老师解释
王兆宇:
穿刺标本本来应该有许多坏死的，被放到小瓶里，然后坏死物飘开了
是鳞癌，浸润性
问题是我还没有弄清怎么和结核鉴别，看CT还是没有足够底气
阚:
我们反过来分析一下吧
王兆宇:
外面的钙化怎么理解?
妞妞:
胸膜的钙化？
王兆宇:
这个钙化不像是结核钙化，因为它的周围有强化，是活组织
离胸膜还有2mm左右
胸膜的真实厚度只有0.1mm
推测是早就有的炎症钙化
另外有一点不符合结核（事后诸葛亮）
王兆宇:
收缩力并不是很强，中心线只移动了1-2mm
错过:
王兆宇舟山肺中心?老师，您说收缩力不强，不是TB的依据吗王兆宇:
如果是慢性结核，至少移动4-5mm
较大的结核，到慢性期，收缩力超强。
如果仅仅是支气管的结核，我没有经验
只要有明显的肺结核，稍大，慢性期都会有纵隔移位
远方:
同意，我也注意到虽然是胸廓有塌陷，但是不是非常的厉害，纵隔偏移也不是太明显。
恶性征象:与胸膜的关系我看不准确，纵隔窗窗宽窗位没调好。机子上看准确。
支气管和血管的破坏
里面的钙化可能是原来就有的病灶，位于病灶边缘，被推移的
南边：
我从说一下我的思路：首先，我们可以看到管状的支气管内的粘液栓，管状支气管内粘液栓有两种：一种炎性，一种恶性肿瘤。恶性肿瘤最常见三大类：鳞癌、腺癌、小细胞肺癌。这个病例粘液栓很明显，那我们重点看近端支气管有没有肿瘤阻塞，如果腔内有肿瘤阻塞，那我们首先考虑的就是恶性肿瘤了。
如果近端没有结节状肿瘤阻塞，而是支气管狭窄后扩张，如果狭窄后扩张，那么我们要警惕结核。
这个病例还有一个特点就是占位效应，然后就是中央的坏死了，这个坏死有什么特点呢？结核的坏死是干酪样坏死，鳞癌的坏死边界是偏清，也可以有一段不清楚，有一段是清楚的，但是它的坏死区有一个壁结节，这例就有壁结节。
我们可以看到坏死靠外侧的内壁很清楚，靠内侧、纵隔侧的内壁就不是很清楚，红箭头所致有壁结节明显突出来
坏死区内还可以看到一些血管残存，这在干酪性坏死里面是不可能看到的，而这个病例中我们可以看到条带状的血管存在，
这个病例有一个不好的地方在于没有把肺门侧支气管显示的很清楚，如果把进入病灶的支气管显示的很清楚的话，这个病例就好诊断了。
当然这个病例是合并有感染的，它的边缘有很多炎性的特点出来了
王兆宇:
这个弯弯的血管，是否可以解读为支气管动脉?
阚:
我把您说的那个再拍一下
远方:
我说一下这个坏死的特点:不均匀，坏死区还有比较多的肿瘤强化区，坏死边界大部分是不清楚的，区别结核的彻底的坏死。
支持潘老师对病变与胸膜关系的解释。
阚:
有个问题想请教王老师
王兆宇舟山肺中心很多中央型肺癌也有粘液栓
但是这一例显然不太一样，想问问中央行肺癌阻塞的粘液栓的成分是什么
王兆宇:
只是粘液，有时伴有一点感染
脓液一般在支气管外面为主
杨梅:
“我说一下这个坏死的特点:不均匀，坏死区还有比较多的肿瘤强化区，坏死边界大部分是不清楚的，区别结核的彻底的坏死。”
补充一点，这例病灶里可以看到残存的血管影，如果是结核的坏死很彻底，不会有血管影
峨嵋徐晓:
匆匆看过……有之前的图像对比就好了，不排除之前存在的病变改变了后面出现的肿块的某些特点，包括那些钙化。
至于支气管的改变，如果病灶起自周围，大的支气管可以保持比较好
王兆宇:
血管通过，确实在结核坏死区内没见过
远方:
杨梅湛江医影像?同意!对血管的破坏，有时候结核与肿瘤很难区分，只是肿瘤会有肿瘤供血血管和残存的血管，好像是这样王老师同意不？
南边:
再发几个层面
王兆宇:
鳞癌肿瘤供血血管是很不规则的
峨嵋徐晓:
记得王老师说过，鳞癌里面血管破坏与挤压也会比较明显，相对其他的癌肿
阚:
错过:
王兆宇舟山肺中心?还是想请教一下，如果肺部TB慢性变，即为增殖性病灶，强化也那样明显吗？错过:
南边?我那个标注的管腔怎么理解，谢谢老师妞妞:
TB坏死壁会清楚些，无壁结节，坏死更彻底，鳞Ca坏死壁和正常组织分界不清楚，有壁结节，可以看到扭曲血管或血管壁毛糙，合并支气管壁狭窄
王兆宇:
这个血管弯弯扭扭的
妞妞:
是的，供血血管扭曲
峨嵋徐晓:
如果这整个一大块都是鳞癌组织，那么支气管和血管能保持成这样，就不好理解，对胸壁的侵犯也应该更明显了……
滴水海:
TB也可以有壁结节吧
这例胸膜增厚明显，病灶不是很清晰，明显的肿块看不太清，没有明显的推移的占位效应，与炎性鉴别增加了难度
峨嵋徐晓:
龙老师说这种我们也遇见过，只是结核空洞有壁结节的确实比较少
阚:
对于壁结节，我做了个重建
杨梅:
这例觉得应该是癌合并有感染
阚:
感觉不成型，有点片的感觉
但是确实有比较明显的强化
峨嵋徐晓:
强化和血管确实都存在。看那支气管的样子，就觉得这鳞癌肿块的核心不在靠肺门那一边
反过来看，仅仅是前方那么大一块膨隆出去，就不敢放弃对新生物的担心。
阚:
对，因为这个病人没有做手术，所以拿不到大体标本
就是想大家讨论一下，尽可能接近真相
比较大的肿块，大家肯定就是反正有病，要么恶性，要么炎性，所以静下来讨论一下这个到底是怎么回事
谢谢啦，准备仓促，特别不好意思
杨梅:
其实今晚的病例还是让大家比较纠结的，炎性？恶性？结核或癌？强化与坏死如何确定及鉴别？
冥冥之中:
结核应该是收缩为主，不管什么类型的结核，同肺野应该缩小，即使肉芽肿性或者结核球，最多就是不大不小。癌，肯定要生长，即要有占位效应，指一些大的病变。小的还不明显而已。
这个理论对不对？
王兆宇:
大致对的，腺癌中期收缩力明显，但对于整个肺叶来说，收缩力局限，到长大时，收缩力减弱，结核大的，收缩力更强
鳞癌引起肺不张，也有一定的收缩力，但不是很强。
结核是破坏了肺组织结构，然后吸收，这时肺组织体检明显变小
冥冥之中:
鳞癌应该是阻塞性的，不能通气了，肺组织实变，肺体积可以变小
应该是物理原因吧，感觉理论上不应该有收缩力。王老师，鳞癌的病理能看到收缩力的表现么？
王兆宇:
能看到一点
在球形肺不张也明显
鳞癌肺不张，常伴阻塞性肺炎，所以充填多，收缩幅度不大，鳞癌不张，有时见周围很少的胸水，相当于微积液的扩大版
冥冥之中:
那这种怎么理解？球形不张，可以理解为局部肺组织实变，把周围正常的肺组织牵拉过来，就是收缩力。癌的呢？也是这样么？那应该表现在不张的肺组织旁边，而不是肿瘤附近吧？
王兆宇:
本质相同，在不张肺组织旁
冥冥之中:
就是鳞癌的真正肿瘤那里，没有收缩力。在旁边阻塞的肺组织才能有，对么
王兆宇:
对
刚才那例的扭曲供血血管，我理解为扩大的支气管动脉，应该没问题吧
这样大的鳞癌，内部的肺动静脉系统，基本破坏殆尽。肺癌肿瘤血管都是弯曲的。
冥冥之中:
我是觉得那个血管不是肺动静脉，肺动静脉的血管没有这么弯曲的吧？不会这么大的弹性，支气管动脉不了解，但肺癌供血大部分都是支气管动脉
峨嵋徐晓:
遇见这种病例，如果手术，建议一定去手术室看看手术，再去病理科转悠一下，遇见个王老师这样耐心的，心里就有谱多了……
除了胶质瘤等个别的，好些肿块，用刀剖开，肿瘤的界面比较容易肉眼看出来。最重要的是，上台容易理清楚解剖关系，与先前看过的，能不能对上号……
编辑：圆圆小思
审核：徐晓、杨梅
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