李先生在工厂上班，一向身体很好，最近半月总觉胸闷、气短，走一段路就要休息一下，到医院一拍片，下了一跳，左侧胸腔大量积液（如下图）。
可以看到左侧胸膜腔大量积液，造成左肺部分压缩、气管偏移到右侧。根据他的病情，医生建议他做“内科胸腔镜检查”以确定胸腔积液的原因。
问
什么是胸腔镜?
答
胸腔镜就是用一根带光源的镜头,连接在”电视”上,医生就可以看到胸腔内的情况了。目前临床使用的内科胸腔镜主要是可弯曲电子胸腔镜，它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端可弯曲部分可以多方向观察胸腔内病变，并且它与电子支气管镜使用同一光源监视系统，使用方便，具有很好的应用前景。
问
为啥要做胸腔镜呢?
答
胸腔积液中，约50%为结核病所致，40%为肿瘤所致，此外约10%为风湿、结缔组织疾病，低蛋白血症等原因所致。内科胸腔镜检查可明确导致胸腔积液等症状的具体原因。在手术过程中，医生可以通过镜头清晰地看到患者胸腔内胸膜、肺表面的情况，通过对胸腔内钳取出来的标本做结核、肿瘤等分子生物学检查，即可进一步明确诊断。
问
痛苦吗？风险大不大？
答
内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺套管针(trocar)、胸腔镜、冷光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流水封瓶等物品。一般风险也很低，基本15~30分钟即可完成手术。
问
这个要上手术台吗？
答
内科胸腔镜和外科胸腔镜不一样，外科胸腔镜主要是完成手术，要求在无菌手术室在麻醉医生的协助下完成。而内科胸腔镜只需要在局部麻醉下进行，不需要上手术台。
外科胸腔镜手术
内科胸腔镜手术
问
那怎么做呢？我大概先了解下过程。
答
第一步：首先筛选病人的一般资料，胸腔镜的禁忌症（“禁忌症”就是指在这些情况下不能做内科胸腔镜检查）如下：1、广泛的胸膜粘连、胸膜闭锁2、相对禁忌症凝血机制障碍（PLT40或PT40%）、严重心肺功能不全、严重肺功能高压（＞35mmHg）、全身衰竭不能承受手术。
第二步：人工气胸---在操作侧的胸腔内注入空气，形成气胸。
第三步：患者侧卧,患侧朝上(比如李先生是左侧胸腔积液,需要在左侧进行胸腔镜操作,就需要左侧胸壁朝上，朝右侧卧)，连接监护仪进行生命体征监测。在胸壁进行充分局部麻醉后，切开约1.5~2.5cm切口。
第四步：通过切口插入Trocar，在胸壁上打一个“钥匙孔”。
第五步：送入胸腔镜检查，依次观察胸膜和肺表面的情况。
第六步：发现胸壁上的病变，伸入活检钳，夹取部分组织，送病理检查。
第七步：检查完后安装引流管，外接水封箱，引流出胸腔内气体和液体。
疗效：
幸运的是，3天后李先生的病理结果出来报告的是“结核”，不是他担心的“肿瘤”，胸水也引流完了，拔掉胸腔引流管。李先生带结核药物出院回家，医院随访，未再出现胸水。
问
哦，看来确诊的依据还是病理活检结果啊。
答
是的，病理（组织学活检）是诊断胸腔积液病因的“金标准”。
问
这个技术成熟吗？
答
胸腔镜并非最近一两年兴起的新技术，以往外科医生常将其用于肿瘤、结节的切除手术。而将之作为内科检查手段，则是一种创新。内科胸腔镜很像胃镜，原理都是把显示器缩小装在一条软管，使医生得以在体外观察并借助一些小型器械，完成体内的检查和治疗。区别就是胃镜是为处理胃内病变设计，而胸腔镜是为了处理胸腔内病变设计。与外科胸腔镜相比，内科胸腔镜主要是诊断和简单的治疗，因此管径更细，需要的切口更小。
恶性胸膜疾病是临床常见问题,约25%的老年胸腔积液患者与胸膜原发恶性肿瘤有关。在恶性胸膜疾病中，原发性肿瘤约占10%，如胸膜间皮瘤、胸膜平滑肌肉瘤等，继发性肿瘤约占90%，包括：肺癌、乳腺癌、卵巢癌等。病理诊断仍旧是肿瘤诊断的金标准，胸水细胞学检查以及经CT或超声引导得胸膜活检是临床常见检查方法。胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会，并可能对病变进行诊断和（或）治疗。内科胸腔镜(medicalthoracoscopy,又称pleuroscopy)是一项有创性操作技术,主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。内科胸腔镜能在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检,对于肺胸膜疾病的诊断具有很重要的实际意义。目前内科胸腔镜检查已成为呼吸科医生必须掌握的一门诊疗技术。此技术操作简单、术后恢复快、确诊率高、疗效明显。
适应症:
①经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液;
②肺癌或胸膜间皮瘤的分期;
③对恶性积液或复发性良性积液患者行滑石粉胸膜固定治疗;
④Ⅰ期和Ⅱ期自发性气胸的局部治疗;
⑤其他还包括膈肌、纵隔及心包活检等。
问
医院呼吸内科胸腔镜的情况怎么样？
答
早在年，我们回顾性分析例原因不明胸腔积液患者的临床资料，探讨内科胸腔镜对胸腔积液的诊断价值及安全性。这些病例包括：男性例，女性例，年龄15～79岁，均经常规检查及诊断性治疗未能明确诊断。经过内科胸腔镜检查结果：恶性肿瘤例，占67%；结核性胸膜炎58例，占20.4%；其它26例（红斑狼疮14例，胸腔白色念珠菌病1例，风湿性胸膜炎1例，嗜酸性粒细胞增多症1例，乳糜性胸腔积液4例，漏出性胸膜炎5例；未能明确诊断者10例，确诊率达到96.5%。术后并发症有：短暂性血压下降3例，窦性心动过速38例，SaO2下降13例，短暂的血压升高6例，活检后少量出血31例，术后发热5例，所有患者未发生其它严重并发症。
问
那内科胸腔镜既简单有有效，一旦有胸水我们都做这项检查好了。
答
不是这样的，胸腔镜毕竟是带创伤性的手术，也是有风险的，比如继发感染、出血、胸膜反应、诱发心律失常等等，也有它的适应症和禁忌症，并且有些病人的胸腔积液可以通过更简单的胸腔穿刺术或胸膜活检术来确诊。一个合格的呼吸科医生需要学习多年的专业知识。作为病人和家属，只要了解到这项手术怎么做就可以了，更重要的是需要信任医生，让医生来帮我们推荐一种适合的检查和治疗方式。毕竟在面对疾病面前，医患是战友。
完往期经典回顾
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科普｜（一）支气管镜是什么？有什么风险？◆
科普｜（二）支气管镜的术前准备和注意事项◆
科普｜（三）关于气管镜结石◆
科普｜（四）肺结节无处遁形，导航气管镜发神威◆
科普｜（五）你的哮喘要怎么治疗？
◆科普｜（六）支气管镜能”无痛”吗?
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